“惠萍保”缓解大病负担 个人每年最高报销100万元

来源：萍乡日报

核心提示：

自2023年上线以来，“惠萍保”累计赔付近800件，单人累计最高理赔金额达16万余元，理赔金额累计达到429.87万元。保障覆盖各个年龄段，享受理赔的参保人最小为刚出生的婴儿，最大为90岁。

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医保目录内住院医疗费用方面：

保险期间内，参保人在医保定点医疗机构因住院发生的必需且合理的医保目录内医疗费用，经萍乡市基本医疗保险、大病保险、医疗救助及其他补充医疗保险报销后剩余个人自付费用，年度内累计起付标准为1.5万元，超出起付标准以上的部分，既往症人员按照20%报销，非既往症人员按照如下规则：0—10万元（含）部分按照55%报销；10万元以上部分按照75%报销。个人年度累计最高报销限额为100万元。

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医保目录外住院医疗费用方面：

保险期间内，参保人在医保定点医疗机构因住院发生的必需且合理的医保目录外医疗费用经其他补充医疗保险报销后剩余个人自费医疗费用，年度内累计起付标准为2.2万元，超出起付标准以上的部分，既往症人员按照20%报销，非既往症人员按照如下规则：0—10万元（含）部分按照45%报销、10万元—20万元（含）部分按照55%报销、20万元—50万元（含）部分按照65%报销、50万元以上部分按照75%报销。个人年度累计最高报销限额为100万元。

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特定药品费用方面：

保险期间内，参保人经医保定点医疗机构的专科医生诊断并开具处方，在医保定点医疗机构或医保定点零售药店购买符合《惠萍保28种特定药品清单》支付范围内的必需且合理的药品费用，经萍乡市基本医疗保险、大病保险、医疗救助及其他补充医疗保险报销后，既往症人员按照20%报销，非既往症人员按照80%报销，个人年度累计最高报销限额为100万元。

“惠萍保”理赔案例解密

63岁的李先生是萍乡市基本医保参保人。2024年，李先生因肺恶性肿瘤在我市某三级医院住院治疗，住院费用合计115985.15元，经基本医保报销后，个人还需负担33387.06元。此外，李先生使用了医保目录外治疗肺恶性肿瘤的特定药品（帕博利珠单抗注射液）花费143344元，该药品目前尚未纳入国家医保目录，需由个人完全负担，其家庭因此承担了极大的经济压力。

“当时觉得‘惠萍保’仅120元一年，就参保了。没想到这次住院费用，基本医保报销了8万多元，‘惠萍保’又报销了5670元，特药费用报销了11.4万元，120元的保险给我赔付了近12万元，经济压力一下子减轻了不少。”谈及这次经历，李先生感到十分幸运。

基本医保+“惠萍保”

保障守护市民

有医保，还需要“惠萍保”吗？

不是萍乡户籍，可以参保吗？

有既往症、慢性病可以参保吗？

…………

5月13日，带着这些市民关心的问题，记者来到市医疗保障局，邀请待遇保障科科长段斌武对“惠萍保”政策的参保对象、保障内容、理赔流程、报销比例等群众关心的问题进行详细解读。

段斌武介绍，“惠萍保”是由萍乡市人民政府指导的普惠型商业补充医疗保险，也是我市构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。萍乡市基本医疗保险已缴费且在保状态的参保人（职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险都属于基本医疗保险）不限年龄、户籍、健康状况都可参保，并且支持医保个账支付，还可为有我市基本医疗保险的父母、配偶、子女等亲属进行投保。线上可通过微信搜索“惠萍保”办理，还可通过承保公司线下服务网点办理。

不少市民疑惑，有了基本医保，为什么还要购买“惠萍保”？段斌武告诉记者，“惠萍保”作为基本医保的有效补充，不仅可报销医保目录内住院医疗费用，还可以报销医保目录外住院医疗费用，以及特定高额药品费用，真正减轻患者的就医负担。但一定要参加了基本医保之后，才能购买“惠萍保”。

此外，针对市民关心的异地就医是否能赔付问题，段斌武说：“参保人在参保地经办机构备案后，属于基本医保定点医疗机构住院期间发生的合理必要医疗费用，属于合同保险范围，‘惠萍保’将承担相应的赔偿责任。”

保费降低保障升级

筑牢健康防线

2025年，“惠萍保”保费由去年的每人每年120元调整至18周岁以下未成年人79元/年，18周岁及以上成年人120元/年，通过降低理赔门槛、推出续保优惠、增加特定药品种类等举措，全面完善产品保障内容，惠及更多市民。

“惠萍保”保障内容包含医保目录内住院医疗费用、医保目录外住院医疗费用、特定药品费用。相比2024年，2025年“惠萍保”医保目录内住院医疗费用免赔额下调5000元，住院自费理赔门槛进一步降低。新推出连续参保激励政策，参保满三年且承保期间保单年度无赔付记录的参保对象，2025年报销比例提升10%；参保满两年且承保期间保单年度无赔付记录的参保对象，2025年报销比例提升5%。特定药品种类范围进一步扩大，较去年增加10种，持续推进解决罕见病高价自费药品保障难题。

“随着免赔额的大幅下调，参保人看病就医产生的医疗费用更容易达到理赔标准，产品保障的可及性进一步提高，切实减轻了参保人看病就医经济负担。”段斌武说。

此外，“惠萍保”参保人至萍乡市昌盛、天顺、平善堂大药房各个网点购药，可凭参保凭证享有满120元减50元的购药权益，每人每年可使用2次购药满减权益。此外，还可参与赣西医院和赣西肿瘤医院体检、安源区妇幼保健院HPV疫苗注射、横店影城观影等各类优惠活动。

对于参保人来说，理赔是评价惠民保险产品是否具有吸引力的重要一环。记者了解到，参保人可通过微信搜索关注“惠萍保”微信公众号，进入理赔服务专区，按提示完成申请操作，提交资料完成报案后，在2个工作日内将纸质文件提交至线下理赔服务网点或邮寄至指定理赔服务网点。线下可携带理赔相关材料至“惠萍保”服务中心线下网点，由网点工作人员引导进行申请理赔。在资料齐全的前提下，保险报销金额将在3至7个工作日到账。

承保机构提醒市民，2025年度“惠萍保”集中参保期为2025年4月18日至6月29日，保障期是2025年6月30日至2026年6月29日，错过时间将无法补缴。

从抗癌特定药品到罕见病保障

从住院费用到购药折扣

这个“救命保险”

筑起广大群众健康防线

转发提醒身边人

别让保障断档

来源：《萍乡日报·赣西都市》5月18日 1版