【江西有声新闻发布厅第1298期】 中国发布、江西省政府网、今视频、信息日报新直播等联合对本次新闻发布会进行了直播和重点推送。新华社、江西日报、江西卫视、江西电台等16家中央、境外和江西省内主要媒体参加新闻发布会。凤凰网对发布会进行了重点推送。直播热线：18979289286（有声新闻发布厅监制：苏越 直播统筹：李梦丽 文字采集：蔡燕燕 摄像：郭俊栋）

持续完善和落实生育医疗保障政策
省医保局党组书记、局长吴维：一是完善生育保险制度。压缩过去"生育津贴由单位到个人"的中间环节。生育津贴按98天支付，不设结婚证、生育服务证等限制性材料。同时为倡导优生优育，对符合计划生育政策规定的女职工，增加60天奖励津贴。截至目前，全省生育保险参保人数427.1万人，其中包括灵活就业人员11.11万人。
二是强化生育医疗费用保障。不论职工和居民，取消住院分娩起付线，政策范围内住院分娩报销比例提高至二级及以下医疗机构100%、三级医疗机构90%。相较政策实施前，职工的报销比例增长了5-10个百分点，居民的报销比例增长了10-30个百分点，住院分娩实现了"零门槛"，生育人群对分娩费用可以说基本无感。
三是落实生育支持配套措施。我们推动实施"资助新生儿参加基本医保"民生实事，对2024年及以后出生的新生儿，其3岁以内（含3岁），由财政全额资助参加城乡居民医保，实现新生儿出生即参保、即享受待遇。
"十四五"期间，全省生育保险基金累计支出77.33亿元，积极助力我省生育人群"怀得上、孕得优、生得安、育得好"，持续构建生育友好型社会。

江西广播电视台经济生活频道提问
完善生育支持政策体系是促进人口高质量发展的重要决策，能否谈一下这几年我省医保是如何实施积极生育支持政策的？

积极推进医保信息化标准化建设
省医保局党组成员、副局长兰昊：一是统一医保编码标准。现在我们把5.04万项疾病诊断与手术操作、35.59万个定点医药机构和服务人员、1389.65万种药品耗材和医疗服务项目等22类业务数据都用统一的医保信息业务编码标准管理起来，医保信息平台和定点医药机构系统全部应用"全国通用语言"，有力保障"省内无异地"、跨省异地就医直接结算和自助备案等便民举措落地应用。
二是整合医保数据资源。目前平台已接入全省3.3万家定点医药机构，服务4400多万参保群众，并与公安、民政、农业农村等20余个省直部门建立数据共享通道，汇聚医保核心数据超过140TB，支撑医保部门全面深化改革、管理和服务，为医保政策制定提供精准依据。
三是深化医保数智赋能。我们聚焦医保数据应用核心场景，持续推动数据价值精准释放。

经济晚报提问
"十四五"期间，我们建成了全省统一的医保信息平台，这个平台是如何打破以往"数据孤岛"的局面，为医保高质量发展注入新动能？

打好五式组合拳
省医保局党组成员、副局长余朝晖：一是集采品种数量居全国前列。根据国家医保局有关通报，2024年我省药品和医用耗材集采品种数分别居全国第7位和第4位。
二是集采药品"三进"经验在全国推广。截至10月底，全省共15060家基层医疗机构、446家民营医疗机构、6933家零售药店自愿申请参加，医保定点医药机构覆盖率76.98%，提前完成2025年70%覆盖率的目标任务，正在向着2026年80%覆盖率的目标迈进。"三进"品种涵盖了725家企业的754个品种2489个产品，实施一年来仅江西省招采平台采购金额达2.07亿元。
三是医保直接结算政策惠企利民。自2020年起实行周转金直接预付货款和医院回款的结算模式，将企业货款结算周期从以往的180天缩减至30天左右。截至10月底，医保已累计为4437家集采中选企业直接结算403.08亿元。

凤凰网提问
我们关注到江西集采的提质扩面工作一直走在全国前列，能否详细介绍一下集采的最新进展和工作成效？

强体系、优管理、扩渠道
省医保局党组成员、副局长兰昊："十四五"期间，我省因医保管理服务成效明显，荣获2021年度国务院督查激励，连续4年在全国医保行风建设专项评议中获评优秀等次。
一是夯实体系，推动医保服务进乡入村。大力推进医疗保障服务下沉，全省125个县级以上医保经办服务大厅、所有乡镇（街道）政务服务中心和村（社区）便民服务站均可提供医保服务，确保"乡有窗""村有点"，方便群众在"家门口"享受医保服务。
二是打通壁垒，推动经办渠道多元融通。建立全省医保"好差评"制度，将"评价器"主动送到群众手中，累计收到办事群众"好差评"反馈1805.37万条，好评率达99.99%。
三是提质扩容，推动异地就医便捷可及。目前全省共有2.9万家定点医药机构可提供异地就医直接结算服务。结算方面，跨省异地就医实现普通门诊、10种门诊慢特病直接结算，省内异地就医新增5种就医类型直接结算。我省参保人省内和跨省异地就医直接结算人次从2021年的176.22万人次增加到2025年三季度的1687.57万人次，增长了9.58倍，跨省异地就医住院费用直接结算率达到90%以上。

大江新闻（信息日报）提问
"十四五"期间，我们感受到医保部门紧扣民生需求，以看得见的变化不断回应群众期盼，那么具体是如何优化医保公共服务、方便群众办理医保业务的？

赋能我省定点医疗机构高质量发展
省医保局党组成员、副局长余朝晖：随着改革深入推进，我省在住院方面已形成按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主、按床日和按项目付费为补充的多元复合医保支付方式，在门诊方面通过建立医共体按人头总额打包付费、日间医疗按病种付费等支付方式，改变传统按项目付费模式，旨在提高医保基金使用效率、规范诊疗行为并减轻患者医药费用负担。自2021年以来，总计向2.23万家定点医疗机构支付医保基金2578.47亿元（其中：住院1883.95亿元，门诊694.52亿元）。
改革取得了较好的阶段性成效：一是参保群众负担减轻。二是医疗机构收入结构优化。2024年，全省1255家医疗机构按病种付费清算实现结余留用3.66亿元。叠加集采政策的影响，全省定点医疗机构住院费用中，药占比降至22.17％，耗占比控制在16.69％左右。三是医保基金使用更加高效，异地就医增速得到初步遏制。截至今年10月，在参保人员待遇保持平稳的基础上，省内异地就医医保支付增速从2024年的32.18%降为-3.01%。

省政府网站提问
党的二十届三中全会提出，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，深化医保支付方式改革。请问医保部门采取了哪些措施来落实这些要求，取得了哪些成效？

标本兼治、综合施策
省医保局党组成员、副局长兰昊：一是持续强化"不敢骗"的震慑效应。今年全省已检查定点医药机构2.6万家，解除、中止定点协议2286家，移交移送案件线索1980件，追回医保资金13.85亿元。创新开展省级飞行检查，充分运用大数据筛查技术和"四不两直"检查方式，分2批组织80个小分队共1000余人次，赴11个设区市开展现场检查，实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体的全覆盖。
二是不断完善"不能骗"的防控体系。开展智能监管改革，跟进国家部署动态增补智能监管规则库和知识库，全省建立智能监管规则298条，规则明细55万余条，积极推动定点医药机构嵌入医保监管规则，帮助定点医药机构主动加强内控管理。通过大数据赋能，累计追回医保基金1.7亿元。
三是加快构建"不想骗"的制度防线。完善医保信用监管体系，加快完善基金监管信用管理机制，探索建立定点医药机构信用监管负面清单，推进分级分类监管，推动形成以信用为基础的长效监管模式。

江西卫视提问
当前医保基金骗保手段呈现专业化、隐蔽化趋势，请问医保部门是如何维护好基金安全、守护好群众的"看病钱""救命钱"？

"3+1"的医疗保障体系 织密织牢医疗保障网
省医保局党组成员、副局长余朝晖：一是实现基本医疗有保障。2024年，全省门诊慢特病就诊人次3313.75万人次，同比增长28%；门慢医保支付116.2亿元，同比增长21.27%。2024年居民报销比例达到71.29%，略高于全国平均水平；2024年职工报销比例达到84.4%，与全国平均水平基本持平，年度最高支付限额达到10万元。
二是夯实医疗救助托底保障。一是资助参加城乡居民医保，对一类救助对象如特困、孤儿予以全额资助，对二类救助对象如低保对象、监测对象按每人每年320元的标准予以定额资助；二是落实分层救助，救助对象住院达到起付线后，均可按规定享受医疗救助"第三道保障线"报销，报销比例从60%到100%，年度最高支付限额不低于2万元。2024年，全省资助参保174.69万人，相比2021年增长2倍；医疗救助998.11万人次，救助支出29.23亿元，相比2021年增长58.42%。
三是促进商保与医保有序衔接。我们鼓励各地探索发展"惠民保"作为"第四道保障线"，目前全省已有8个设区市上线运行，相较其他商业健康保险，"惠民保"保费标准低，全省平均约100元。

进入记者提问环节，江西日报提问
健全多层次医疗保障体系，是我国医疗保障制度现代化建设的核心任务。请问在"十四五"时期，我省有哪些部署？进展如何？

"协同医保"迈出新步伐
省医保局党组书记、局长吴维：实现所有统筹区及医疗机构全覆盖，病种、医保基金覆盖率分别为92.09%、87.38%。"十四五"期间，218个本省中药饮片、268个医疗机构制剂、4633个医疗服务项目、3841个有"医保通用名"的医用耗材纳入我省医保支付范围；394种谈判药品遴选纳入我省"双通道"药品管理目录。

"智慧医保"实现新提升
省医保局党组书记、局长吴维：率先上线全国首个医保码"一码付"应用、全国首个省级医保AI客服平台"医保小赣事"，开发江西智慧医保手机客户端，精心建设江西医保网上服务大厅，推动医保服务事项"网上办""掌上办"，上线26项医保高频服务事项，线上可办率81.25%，累计线上办理群众医保业务1411.99万件，办事效率位居全国前列。

"安全医保"得到新巩固
省医保局党组书记、局长吴维："十四五"期间，全省通过大数据赋能追回、拒付医保基金超1.7亿元。2024年，全省基本医疗保险（含生育保险）基金总收入768.07亿元，占当年GDP比重约为2.25%；总支出711.63亿元，占当年GDP比重约为2.08%；基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存922.34亿元。职工医保统筹基金、居民医保基金累计结余可支付月数分别达到20.34个月、9.70个月，基金运行安全平稳可持续。

"法治医保"开创新局面
省医保局党组书记、局长吴维：2022年省政府发布了我省医保领域第一部政府规章《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》。"十四五"期间，全省累计追回医保基金61.68亿元。连续五年组织开展医保基金监管集中宣传月活动，举办两届"我们都是守护者"宣传活动。

"公平医保"取得新突破
省医保局党组书记、局长吴维：全省基本医疗保险参保覆盖率稳定在99%以上。鼓励发展普惠型商业健康保险，地区间、群体间保障差异逐步缩小，职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%、70%以上。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。按国家部署稳步推进长期护理保险制度试点，累计享受待遇7.5万人，基金支出超14亿元。

省医保局党组书记、局长吴维发布新闻
吴维：《江西省"十四五"全民医疗保障发展规划》提出12项指标任务均提前完成。下面，我重点围绕"公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保"五大建设，向大家介绍有关情况。

省委宣传部对外新闻处处长徐承主持新闻发布会

新闻发布会正式开始

【江西有声新闻发布厅第1298期】"辉煌'十四五''赣'出新精彩"系列新闻发布会："十四五"医疗保障高质量发展成就新闻发布会举行，省医保局党组书记、局长吴维发布和介绍有关情况。省医保局党组成员、副局长兰昊，省医保局党组成员、副局长余朝晖出席新闻发布会，并回答记者提问。