吉安坚持“查改治”一体推进医保基金管理突出问题整治
10月15日，吉安市纪委监委、市医保局联合检查组的工作人员再次打开医保信息平台综合监管子系统，调阅某民营医院近期的住院结算数据。屏幕上，一条条就诊记录、一笔笔费用明细滚动闪过，经过系统自动比对分析，几处异常数据被筛查出来。“以前靠人工翻阅病历，费时费神，现在使用智能系统，有疑点会立刻提示报警。”联合检查组一名工作人员告诉记者，这套智能监控系统如今已成为他们日常监督的“千里眼”。
这样的监管力度，在一年前还难以想象。2025年初，一封群众举报信摆上了吉安市医保局领导的案头，反映泰和山谷医院存在诱导住院、虚假诊疗等问题。线索指向明确，但调查难度却不小：该医院表面手续齐全、账目看似规范，常规检查很难撕开口子。
联合检查组没有就案办案，而是从股权关系、人员交叉、资金流向、诊疗数据、药品耗材进销存等多维信息交叉入手，很快发现了一个异常情况：泰和山谷医院的实际控制人田某平，与永新平安医院、遂川山谷医院存在隐秘的关联关系。三家医院名义上相互独立，实际上由同一主体控制，林某负责日常运营，作案手法高度趋同，都是拉拢诱导住院、虚构医药服务项目、伪造病历文书，甚至连规避检查的套路都如出一辙。
“查泰和山谷医院的时候，另外两家医院的人正在连夜删除、修改病历和财务账目。”参与办案的人员回忆，田某平、林某试图以这种方式切断证据链。但检查组已经提前锁定了三家医院的资金流向和药品进销存数据，通过医保结算系统、医院收费系统、病案管理系统三方数据交叉比对，虚记费用、冒用账号开方、异常药品结算等疑点逐一浮出水面。联合检查组实地勘验DR、彩超、中医康复理疗设备的运行日志和存储影像，上门走访参保患者和村医，核实住院真实性……一条完整的证据链逐渐闭合。
这是吉安近年来查处的一起典型的民营医院有组织复制式骗保窝案。随着调查深入，更多关联机构和人员被纳入视野。吉安市医保局第一时间向市委市政府、市纪委监委报告，联动公安、纪检监察、卫健、税务等部门同步介入、同步核查、同步追责。最终，公安机关立案8起，8人被采取刑事强制措施，2人被判处有期徒刑；纪检监察机关对14人立案，市卫生健康委对7人立案，税务部门对1人立案。一案多查、一案多处，形成了强有力的震慑效应。
“这起案件给我们的教训是深刻的，骗保手段在翻新，监管方式必须跑在前面。”吉安市医保局党组书记、局长曹蕾告诉记者，案件查办不是终点，把漏洞堵住、把制度立起来才是根本。针对案件暴露出的突出问题，该市以案促改、以案促治，构建起事前提醒、事中审核、事后查处的全链条监管体系。全市定点医药机构事前提醒接入率达到100%，新增3大类28项本地化智能审核规则和5610条明细规则，通过事前提醒、智能拒付等智能化手段有效避免医保基金损失。
在此基础上，跨部门、跨层级的协同也在向纵深推进。“行行衔接”“行刑衔接”“行纪衔接”机制不断巩固深化，全市医保部门向卫生健康、税务、市场监管等行业主管部门移送线索1082条，向公安机关移送骗保线索75条，向纪检监察机关移送党员、公职人员问题线索303条。过去“单打独斗”的监管格局，正在向“协同共治”转变。
查处一案、警示一片、治理一域。如今，吉安市本级已建立起23项制度，出台定点机构失信风险防控十二条，因法人失信解除定点医疗机构服务协议23家。同时，出台医保支付资格记分实施细则，将记分结果与医务人员绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩，全市医保支付资格记分1859人次。在医保基金监管的高压态势下，两家涉嫌欺诈骗保行为的医疗机构负责人主动投案。
改革的刀刃，不断向深水区挺进。吉安以统收统支改革优化基金收支分配，以医保清算改革赋能医药机构发展，以支付方式改革管控基金支出不合理增长，以药耗集采改革减轻群众就医负担。全市12个医共体实现药品耗材“十统一”采购全覆盖，药品单个品种最大降幅达65.6%，医用耗材单个品种最大降幅达96%。四项改革一体联动，构建起“总量有管控、结算有校准、支付有激励、药耗降成本”的全链条治理体系。
数据显示，2025年以来，吉安市市内住院人次、费用、医保统筹支出和异地就医等六项核心运行指标同比全面下降，职工医保统筹基金累计结余可支付月数居全省第一位。基金“盘子”更稳了，群众看病负担也更轻了。
记者手记▶▶▶
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，却屡屡成为不法分子眼中的“唐僧肉”。吉安这起民营医院有组织复制式骗保窝案，暴露出监管体系在骗保手段翻新面前的被动。但值得称道的是，面对困境，吉安以“查改治”一体推进的思路，推动基金预算、医保清算、支付方式、药耗集采四项改革联动，构建起全链条治理体系，开启了一场监管逻辑的深层变革。
改革向深处走，基金安全才有根基。吉安把预算统筹与清算赋能衔接起来，把支付激励和集采降价贯通起来，把常态监管与制度约束融合起来，让医保基金得安全、医疗机构得发展、人民群众得实惠、党委政府得民心。
江西日报全媒体记者 李 歆
