来源：新余发布
关于开展新余市2026年基本医疗保险定点医药机构评估准入工作的通知
各县区医保经办机构（党群工作部）、各定点医疗机构、定点零售药店：
为切实做好2026年新余市基本医疗保险定点医药机构新增评估和重新评估准入工作，根据《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的通知（赣医保发〔2023〕25号，以下简称“暂行办法”）和《2026年新余市基本医疗保险定点医药机构评估准入工作方案》（余医保字〔2026〕30号）文件精神，现就做好我市2026年基本医疗保险医药机构定点评估准入工作通知如下：
一、评估准入原则
定点医药机构评估准入坚持公平、公正、公开原则；坚持方便参保人员就医购药，便于医疗保险监督管理，中、西医并重的原则；坚持注重发挥基层医药卫生机构的作用的原则；坚持引入竞争机制，促进医药卫生资源的优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量的原则。
二、评估准入范围及基本条件
（一）医疗机构
1.以下取得医疗机构执业许可证或诊所（中医诊所）备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院；
（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、（中、西医）诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（4）独立设置的急救中心；
（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（6）养老机构内设的医疗机构。
公立村卫生室（所）不再作为独立的医疗机构进行医保定点申请，而是被统一纳入乡镇卫生院管理。乡镇卫生院应将辖区已纳入医保定点管理的村卫生室报所属地医保经办机构备案。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
2.申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
（1）正式运营至少3个月，计算时间截至2026年11月28日，以《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》或《军队医疗机构为民服务许可证照》的日期为准（一票否决项）；
（2）有开展医疗服务必备的卫生技术人员及规定人数，其中至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师（一票否决项）；
（3）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（4）有开展医疗服务必备的固定场所，以及相应的服务设施和仪器设备；
（5）有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度以及医疗质量安全核查制度等，有规范的医疗服务流程，合理公开的收费标准；
（6）具备完善的医院信息系统技术和接口标准，并可实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算。建有医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码，有完整的台账。有药品、医用耗材“进、销、存”计算机管理系统，并建有“进、销、存”台账；
（7）在职员工在本机构参加城镇职工医疗保险的比例不得低于80%，从入职开始计算参加医疗保险时间，以签订劳动合同时间为准（一票否决项）；
（8）符合法律法规规章的规定和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
（二）零售药店
1.取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（1）在注册地址正式运营至少3个月，截至2026年11月28日，以《药品经营许可证》的日期为准（一票否决项）；
（2）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内（一票否决项）；
（3）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（4）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（5）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（6）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码，有完整的台账。有药品“进、销、存”计算机管理系统，同时建有“进、销、存”台账，台账与系统信息同步；
（7）在职员工在本门店参加城镇职工医疗保险的比例不低于80%：①连锁药店的在职员工可以在总公司参保，总公司在外地的连锁药店可在本地指定一家门店作为总店为员工参保；②从入职开始计算参加医疗保险时间，以签订劳动合同时间为准；③三级药店员工总人数不少于3人，二级药店员工总人数不少于2人（一票否决项）；
（8）具有整洁的营业场所，营业面积不低于50平方米（一票否决项）；
（9）经营医保药品品种数不少于800种（不含中药饮片）（一票否决项）；
（10）符合法律法规规章的规定和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
（三）重新评估对象
1.2026年1月以来，依据《暂行办法》规定，法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、机构性质发生变更，并自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请书面告知的定点医疗机构。
2.2026年1月以来，依据《暂行办法》规定，因法定代表人或者注册地址发生变更，并自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请书面告知的定点零售药店。
三、医药机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）医疗机构
1.以医疗美容、养生保健、辅助生殖、生活照护等非基本医疗服务为主要执业范围的；
2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
3.未依法履行行政处罚责任的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
5.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
6.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
9.法律法规规定的其他不予受理情形。
（二）零售药店
1.未依法履行行政处罚责任的；
2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
4.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
7.法律法规规定的其他不予受理情形。
四、申报材料要求
（一）医疗机构自愿提出医保定点申请，须提供以下材料：
1.《新余市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（附件1）；
2.《新余市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表》（须完成自评得分和自评说明，附件2）；
3.统一社会信用代码证书或事业单位法人证书复印件，以及法定代表人或主要负责人身份证复印件；
4.医疗机构执业许可证或诊所（中医诊所）备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
5.服务场所房产证或租赁合同复印件；
6.医疗机构从事医疗服务人员信息表（附件3）；
7.相适应的临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费情况（附件3）；
8.年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）医疗服务开展情况表和服务就医人员名单（附件3）；
9.与医保有关的信息系统相关材料；
10.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
11.纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告；
12.医疗机构设置批复文件、等级评审文件及复印件；
13.职工花名册（序号、姓名、身份证号、科室、岗位、职称、是否签订劳动合同），在职职工在本机构参加城镇职工医疗保险证明材料（附件3）；
14.医疗机构内部平面图、地理位置示意图（以百度地图为准）、房屋产权证复印件；
15.执业医师证及在本医疗机构注册证复印件；
16.执业药师证及在本医疗机构注册证或药学技术人员资格证书复印件；
17.申请材料真实性承诺书（附件4）；
18.定点医疗机构综合评估标准要求的其他材料（附件5）；
（二）零售药店自愿提出医保定点申请，须提供以下材料：
1.《新余市基本医疗保险定点零售药店申请表》（见附件6）；
2.《新余市基本医疗保险定点零售药店综合评估表》（须完成自评得分和自评说明，见附件7）；
3.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
4.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书、注册证书及其劳动合同复印件；
5.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
6.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
7.与医保有关的信息系统相关材料；
8.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
9.服务场所房产证或租赁合同复印件；
10.药品和收费标准清单及年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）药品销售收入情况表（附件8）；
11.职工花名册（序号、姓名、身份证号、岗位、职称、是否签订劳动合同），在职职工在本门店参加城镇职工医疗保险证明材料。属连锁药店的按申请分店名，提供人员花名册及在本门店参加城镇职工医疗保险证明材料（附件8）；
12.零售药店内部平面图、地理位置示意图（以百度地图为准）、房屋产权证复印件；
13.申请材料真实性承诺书（附件4）；
14.定点零售药店综合评估标准要求的其他材料及群众满意度调查表（附件9、10）。
（三）其他要求
零售药店可同步申请门诊统筹服务资格，并根据《新余市医疗保障局 新余市卫生健康委员会 新余市市场监督管理局关于转发〈江西省医疗保障局 江西省卫生健康委员会 江西省药品监督管理局关于规范定点零售药店门诊统筹管理有关事项的通知〉的通知》相关要求提供相应佐证材料（详见附件11），并由评估专家组根据相关标准进行验收。
（四）注意事项
1.申报时间为2026年11月4日至11月19日（工作日：9:00—12:00，14:00—18:00），逾期不再受理；
2.各医药机构将申报材料（一式两份）递交至新余市医疗保险基金管理中心内控稽核科，由新余市医疗保险基金管理中心工作人员用档案袋封存并贴好封条；
3.申报材料必须按医药机构综合评估表中“评估项目”的顺序进行对应排列，并在佐证材料栏填写佐证材料的页码范围；
4.申报材料须装订胶印成册，有封面、目录和页码；
5.定点医疗机构法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、机构性质发生变更的；定点零售药店法定代表人或者注册地址发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向市医保中心提出变更申请，并参加就近一次的定点医药机构评估准入工作进行重新评估，不得自行选择重新评估的时间。未申请变更、未按规定时间参加重新评估工作或经重新评估及现场核查不合格的定点医药机构，不得纳入医疗保障基金支付范围，中止其医保服务。
五、评估流程
（一）评估标准
医疗机构评估通过分数为85分（含），门诊医疗机构通过分数为80分（含），零售药店通过分数为85分（含）。
（二）评估阶段（11月23日—28日）
1.市医疗保险基金管理中心根据《2026年新余市基本医疗保险定点医药机构评估准入工作方案》的要求，从市外抽调7名评估专家成立评估专家组；
2.由评估专家组在市医疗保障行政部门和市纪委监委驻市卫生健康委纪检监察组工作人员的监督下集中对申报材料进行初审，确定不符合基本条件或一票否决的医药机构，经专家组签字确认后不再进入综合评估环节；
3.对于符合基本条件可进入综合评估环节的医药机构，由评估专家根据医药机构提供的佐证材料完成初步评估得分，医疗机构评估通过分数为85分（含），门诊医疗机构通过分数为80分（含），零售药店通过分数为85分（含）；
4.经初步评估合格的医药机构进入实地评估环节，由评估专家组到医药机构现场，结合佐证材料进行实地评估，在实地评估期间如发现申报材料作假的机构予以一票否决；
5.综合评估工作结束后，由市评估准入工作领导小组汇总各位专家综合得分，经评估专家组签字确定最终通过名单。
（三）评估结果公示（12月10日前）
综合评估工作结束后3个工作日内，市医疗保险基金管理中心将各医药机构的综合评估结果通过新余市人民政府门户网站进行公示（公示期为7个工作日）。
（四）签订服务协议
1.经公示后无异议，由市医疗保险基金管理中心将新增定点医药机构名单分别通报至各县（区）医保经办机构；
2.各级医保经办机构根据综合评估结果，与新增网格内的定点医药机构平等沟通、协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保服务协议。
（五）工作监督
整个评估工作接受市医疗保障行政部门和市纪委监委驻市卫生健康委纪检监察组全程监督。
行政监督电话：0790-6456620
材料受理地点：新余市仰天岗东大道623号，新余市医疗保险基金管理中心内控稽核科（4010办公室）。
联系人：杨玲 廖绍玲
联系电话：0790-6736708
附件：
1.新余市基本医疗保险定点医疗机构申请表
2.新余市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
3.新余市医疗机构准入申请有关样表（含：医疗机构从事医疗服务人员信息表；相适应的临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费情况；年度<运营不足一年的提供申报前所有月份>医疗服务开展情况表和服务就医人员名单；职工花名册，在职职工在本机构参加城镇职工医疗保险证明材料。）
4.申请材料真实性承诺书（样本）
5.定点医疗机构综合评估标准要求的其他材料
6.新余市基本医疗保险定点零售药店申请表
7.新余市基本医疗保险定点零售药店综合评估表
8.新余市定点零售药店准入申请有关样表（含：药品和收费标准清单及年度<运营不足一年的提供申报前所有月份>药品销售收入情况表；职工花名册，在职职工在本门店参加城镇职工医疗保险证明材料。属连锁药店的按申请分店名，提供人员花名册及在本门店参加城镇职工医疗保险证明材料）
9.定点零售药店综合评估标准要求的其他材料
10.群众满意度调查表（供零售药店使用）
11.零售药店申请门诊统筹服务资格的相应佐证材料
（扫码下载附件）
来源：新余市医疗保障局
