从穿底预警到结余充裕 婺源县守好群众“看病钱”

婺源县一家医院的医生在为患者做检查。通讯员 王健摄

“时隔三年住院生二胎，个人自付从1600多元降到2.7元。”近日，婺源县周女士看着出院结算单，简直不敢相信自己的眼睛。

群众看病就医负担减轻，得益于婺源县持续的医保基金专项整治。数据显示，婺源县今年全县城镇职工统筹基金预计可支付达29个月；城乡居民统筹基金预计可支付达10个月，医保基金运行无忧。

谁能想到，两年前，该县医保基金还处于穿底预警状态，其背后的治理逻辑是什么？

时间回溯到2024年的年中，婺源县医保局监测到危险信号：基金上半年支出增长3.3%，叠加上年26.15%的增幅，年底支付率将首次跌破90%。医保基金异常增长背后，是过度诊疗、低标入院、分解重复收费等违规行为屡查不绝。

婺源县从特困供养人员、城乡低保对象等“八类人员”挂床住院这一沉疴切入，对5596名重点保障对象的15029份病历逐一核查。核查结果令人震惊：仅低保对象汪某就虚假住院68次，违规使用基金41.85万元。11名涉事医生被记分，多人被移送纪委处理。重拳之下，婺源县三家县级医院日均住院人数下降近四成，“假病人”再也住不进去了。

整治不止于罚。过度诊疗源于医院开单提成式绩效考核。婺源县随即推动3家公立医院修订方案，让医务人员薪酬与开单量脱钩。省纪委督导组认为婺源县的改革，抓住了根本，经验可全省推广。

“检查结果互认太好了。”孕妇董女士因妊娠期肝内胆汁淤积症，来到婺源县妇幼保健院治疗，该院认可她一个月前在南昌一附院做的检验，省下重复检查费230元。

随着医保基金整治的深入，婺源县医保局发现，显性违规使用医保基金的情况虽然大幅减少，但是新的风险藏在费用结构里：捆绑检验套餐、高价耗材滥用、中药大处方。这些更隐蔽、更难查。对此，婺源立下新规：检验套餐拆绑、耗材提质降价、检查结果互认、智能监管，让不合理费用降了下来。今年9月，全县门诊次均费用同比下降70%，128个常见病种住院费用降幅超29%，慢阻肺、肺部感染住院费用下降五成以上。

守好“救命钱”，既要堵住漏洞，更要花在刀刃上。低保对象张某燕因宫颈癌转院武汉，出院时基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直报，无需垫资跑腿。这得益于救助人员信息共享比对平台：新认定困难人员信息实时推送至医保系统，实现随时认定、随时参保、次月享受，变“人找政策”为“政策找人”。

婺源县医保基金的整治成效也变得可感可及：36批次药品、37批次耗材集采落地，减负约6000万元；清退违规收取的群众自负费用31.1万元，足额返还26361名就医群众。

从穿底预警到结余充裕，婺源县之变说明：医保基金监管，查处一案只是起点，建机制利长远、惠民生才是目的。

江西日报全媒体记者 洪怀峰

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