“困扰我多年的购药报销难题终于解决了，医保部门真心实意为老百姓办实事、解难题，服务太暖心了！”近日，长期患有慢性病的参保患者吴某，在顺利享受慢病外配处方、医保即时报销服务后，为余江医保便民服务暖心举措点赞。
此前，吴某需长期规律服用某进口药稳定病情，因医院药房时常缺药、无合适替代药品，只能长期自费外购，家庭经济负担较重。区医保局在常态化民情走访中捕捉到这一民生难题，主动联动医疗机构、定点药店，逐项疏通系统编码匹配、处方流转对接等堵点，成功打通慢病外配处方流转结算通道，让群众在家门口即可购药报销，切实解决了慢病患者购药难、负担重的实际问题。
民生无小事，枝叶总关情。今年以来，余江区纪委监委立足“监督的再监督”职责，紧盯医保基金使用、审核、结算全链条，以专项整治肃乱象、智慧监管补短板、下沉服务暖民心，精准破解医保领域监管漏洞与服务堵点，倒逼职能部门履职提质，全力守护群众“看病钱”“救命钱”，推动医保惠民政策落地落细、直达民心。
科技赋能织密防线 智慧监管守护基金
传统人工医保监管存在滞后性、局限性，难以排查隐蔽化、专业化的违规诊疗和基金滥用问题。余江区纪委监委靠前精准监督，督促医保部门迭代升级监管模式，搭建全流程智慧医保监管体系，实现监管从“事后追责”向“事前预警、事中管控、事后复盘”闭环转变，以数字化手段筑牢基金安全屏障。
在余江区中医院，智能医保监管系统全面嵌入临床诊疗各环节，将诊疗规范、用药标准、收费红线等规则全程在线监管。医务人员接诊开单时，系统实时智能比对，对超适应症用药、重复检查、过度诊疗、违规收费等问题自动弹窗预警、精准锁定，实现违规行为早发现、早制止、早纠正。
“以往医保监管主要依靠人工事后稽核，海量诊疗数据排查难度大，部分隐性违规问题发现不及时，容易造成基金流失。如今依托智能化监管系统，全程实时盯防诊疗全过程，把监管关口前移到临床一线，从源头上杜绝不合理诊疗、不规范收费。”余江区中医院院长范家伟坦言。
依托常态化纪检监督，该院持续压实医保基金使用主体责任，常态化开展医保政策和诊疗规范培训，细化内部管控流程，规范诊疗行为、严控基金不合理支出，实现医院规范运营、基金安全可控、群众就医减负的多方共赢。
服务下沉打通堵点 便民惠民情暖民心
监督有力度，服务有温度。余江区纪委监委坚持严监管、优服务双向发力，督促医保部门深化便民改革、下沉服务资源，精简办事流程、破解办事难题，持续提升医保经办服务质效。
依托标准化“医保之家”建设，余江区妇幼保健院将新生儿医保登记、政策咨询等高频服务前移院内窗口，一改以往群众跑完户口、再跑大厅的繁琐流程，实现新生儿医保业务院内一站式办结、即办即享。
“刚生完宝宝，本来还在发愁跑手续办医保，没想到在医院就能直接办好，几分钟就完成登记，工作人员还耐心跟我讲解90天内参保、出生即可报销的政策，真的太省心、太方便了！”市民舒女士的真切感受，正是余江医保服务提质增效的具体缩影。
全区全面推行医保“三下沉”改革机制，在余江区人民医院等4家二级以上医疗机构设立常态化医保驻院服务点，将病例稽核、风险排查、政策宣讲、帮办代办等服务全面下沉临床一线，把监管触角、便民端口直接设在群众就医最前沿。
2026年以来，全区医保便民阵地累计接待咨询7191人次，办理业务6434件，慢病审核1186件，业务即时办结率100%；驻院人员累计审核住院病例8182余人次，涉及总费用3669.25万元，依规追回拒付违规基金4.6万元，核查外伤病例691例，成功阻断6例不合规报销，挽回医保资金4.08万元，以精细化驻守巡查牢牢守住民生底线。
驻点巡查压实责任 现场核查筑牢屏障
扎根一线监管，守住基金关口。每日清晨，余江区人民医院医保驻点工作人员准时到岗，深入各临床科室、病区开展常态化巡查，逐份翻阅住院病历、仔细核对收费清单、精准比对医嘱信息，全面排查超标准收费、分解收费、虚假诊疗、外伤违规报销等各类风险隐患，做到逐项核验、全程把关、不留死角。
据驻院医保巡查工作人员介绍，日常工作重点抓实全覆盖病历审核、外伤病例专项甄别、一线便民答疑帮办三项工作，精准堵住基金监管漏洞、快速回应群众就医诉求，以常态化、嵌入式现场监管筑牢医保基金安全坚固防线。
铁腕整治肃清乱象 综合施策提质增效
自2025年医保基金管理突出问题专项整治开展以来，余江区构建“医药机构全面自查、医保部门靶向核查、纪检机关跟进督查”三级监督治理体系，全方位净化医保行业生态。
全区207家定点医药机构实现检查全覆盖，累计现场检查276家次，处置违规机构145家次，追回医保基金2836.98万元；落实医保记分管理149家次、119人次，约谈机构153家，解除医保协议12家，移送问题线索50条，侦办欺诈骗保案件4起，排查整改问题166项，健全长效机制19项，办结民生实事18件。
专项整治以来，全区医保领域呈现提质增效的良好态势。2025年追回违规医保基金1287.62万元，同比增长304.91%；2026年累计追回1550.36万元，同比增长20.4%。2025年职工、居民医保报销支付比例稳步提升，有效保障群众就医权益。
群众就医负担持续减轻，2025年全区医疗总费用70585.02万元，同比减少9708.09万元、降幅12.09%；患者自费费用4850.54万元，同比减少166.84万元、降幅3.33%。医保统筹基金支出30673万元，同比减少4127万元、降幅11.86%，基金使用效能持续优化。公安、检察、法院多线联动办案，司法震慑效应充分彰显。
“我们始终坚守‘监督的再监督’职能定位，不越位、不缺位、不错位，聚焦医保基金征缴、审核、拨付、使用全流程，紧盯行业乱象、履职短板、服务堵点，以精准监督倒逼职能部门履职尽责。”区纪委监委驻区卫健委纪检监察组干部表示。
如今的余江，以从严监督筑牢基金安全红线，以贴心服务擦亮民生保障底色，通过铁腕专项整治、智慧精准监管、全域服务下沉，持续规范医保行业运行秩序、优化基金使用效益、破解群众就医难题，让每一笔医保基金都精准用在民生实处，不断增强群众就医的获得感、幸福感、安全感。（汪有辉 毛小江）
来源：幸福余江
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