守好群众“救命钱” 江西以数字化赋能医保基金管理改革

数字赋能强监管 守好群众“救命钱”

江西医保基金管理改革释放民生红利

大江新闻讯 江西日报全媒体首席记者朱华报道“以前换一家医院就得重新抽血、做各种检查，现在不用了，既省钱又少遭罪。”日前，赣州市患者陈阿姨来到江西省人民医院就诊时，对数字化医疗服务带来的便利深有感触。

此前，她已在赣州当地医院完成胸部CT、血常规等检查。南昌的接诊医生通过省级检查检验结果互认共享平台，直接调阅她的检查报告和影像资料，整个就诊过程不到半小时。陈阿姨的就医经历，是江西推进医保数字化改革、改善群众就医体验的一个缩影。

医保基金是群众的“救命钱”。群众身边不正之风和腐败问题集中整治开展以来，我省纪检监察机关督促相关部门聚焦医保基金监管中的难点堵点，以数字技术赋能医保治理模式创新，在提升群众就医便利度的同时强化基金监管能力，促进医疗数据共享、诊疗行为规范和基金使用管理协同发力，推动医保基金管理由事后查处向全过程治理转变。

3年来，全省累计处理违法违规医药机构7.79万家，追回资金56.86亿元，退还群众费用6661.58万元。监管更加精准、服务更加高效、群众负担持续减轻，一系列改革成果正在转化为群众可感可及的获得感。

医保基金监管面临的现实难题在于点多、线长、面广，全省数万家定点医药机构每天产生大量医疗服务数据，传统人工检查方式难以及时发现隐藏在海量诊疗行为中的风险。

如何把监管关口前移，将风险化解在萌芽状态？江西的破解之道，就是让数据“跑”起来。

近年来，我省持续推进医保智能监管改革，将风险预警嵌入医疗服务全过程。通过大数据筛查、规则模型分析等方式，系统能够对异常诊疗、异常结算等行为进行精准识别，推动基金监管由“人盯检查”向“数据预警”转变。

目前，全省3.05万家定点医药机构实现事前提醒系统和规则接入，接入率达97.53%，累计触发提醒141.02万人次，涉及金额4.18亿元。过去需要人工核查才能发现的问题，如今能够在诊疗环节被提前识别、及时纠正。

今年5月，井冈山市龙市镇社区卫生服务站医生在开具处方时，系统突然弹出红色提醒：该处方存在潜在风险。医生经过仔细检查，调整了用药和医嘱，一次潜在的不规范用药被当场纠正。

智能监管的背后，是数据资源的深度整合。针对超量开药、重复开药等基金使用风险，江西持续完善基础数据库建设，建立机构库、人员库、药品库等数据资源体系，推动医疗机构间数据互联共享，进一步打破信息壁垒。

目前，全省已归集1500余万参保人、1.6亿余条用药信息，构建参保人跨统筹区、跨机构累计用药查询功能。数据汇聚后，监管部门拥有了更加精准的“数据眼睛”，能够对参保人用药情况进行综合分析，及时发现重复开药、不合理用药等风险，实现早发现、早提醒、早纠正，有效堵塞基金管理漏洞。

数字监管不仅提升了风险发现能力，也推动基金治理从单一查处向协同治理转变。针对基金监管涉及部门多、治理链条长等问题，省纪委监委推动医保、卫健部门建立查改治联动机制，形成医保精准查、医疗机构全面改、卫健系统协同治的治理模式，实现从解决具体问题向完善治理机制延伸。