江西瑞昌：智能巡查筑牢医保防线 暖心改革优化就医服务

“人不在病房，就不能记住院账。”在江西省瑞昌市各定点医疗机构，一套住院智能巡查系统正在发挥作用。依托人脸识别、电子围栏等技术手段，系统对住院患者开展在院核验，让“挂床住院”无处遁形。

早些年，部分医疗机构为增加收入，默许患者“白天治疗、晚上回家”，甚至“只挂床、不住院”，床位空挂，费用照常结算。传统监管依赖人工现场核查，耗费大量人力却难以实现全覆盖，违规行为反复出现。

为补齐监管短板，瑞昌坚持党委政府主导，纪委牵头，医保、卫健、市场监管等部门协同配合，先后出台《定点医疗机构住院智能巡查工作制度的实施办法（试行）》及《瑞昌市定点医疗机构医保住院智能巡查工作制度实施细则（试行）》两项制度，明确把冒名就医、虚假就医、挂床住院、低指征住院作为监管重点，上线住院智能巡查系统，每日自动推送核查任务，通过人脸识别核对身份，结合电子围栏确认患者是否在院。一旦发现人床分离等异常，系统即时预警，自动留存电子证据，为后续处置提供依据。

截至目前，巡查系统已覆盖全市所有住院定点机构，登记病例30810例，发起巡查任务71065次，实际执行71056次，64992人次核查通过，通过率91.45%。在试点推进过程中，发现护士超时未完成巡查5290人次，市医保局直面问题，约谈相关医院分管院长、医保科、护理部、涉事科室负责人及护士长共24人，压紧压实医疗机构主体责任。正式运行以来，巡查通过率提升至97.37%，违规住院现象明显改善，监管盲区基本消除。

据统计，今年1至7月，该市住院人次同比下降6.32%，住院总费用下降9.53%，住院统筹费用下降11.54%，乡镇卫生院1至8月住院人次同比下降超过90%。全市一级及以下医疗机构住院人次、医疗总费用、医保基金支出降幅，分别是二级医院的4倍、2.5倍、2.4倍。泡沫被挤掉，医保基金更多用在真正需要住院治疗的患者身上。

堵得住乱象，也要解得了需求。挂床住院屡禁不止，在于基层医疗服务供给与患者实际需求不匹配。部分患者只需要白天做理疗、治疗，不需要24小时留院，但传统住院模式要求必须留宿病房，供需存在错位。

为此，瑞昌探索推行中医日间住院模式。患者白天到医院完成治疗，结束后便可回家休养，不用强制占用床位过夜。这种方式既贴合群众实际就医需要，也从源头上减少挂床住院的诱因，提升医保基金使用效率。目前该模式仅限中医病种，并向上级部门提出建议，扩大日间住院改革范围，完善支付政策、系统改造，明确病种、诊疗规范和结算标准，做到监管有力度，服务有温度。

为把试点成效固化为长效机制，该市成立医保住院智能巡查工作专班，医保部门、定点医院、第三方机构定期会商，明确系统准确率不低于99%，异常情况30分钟响应、24小时处置。下一步，巡查结果将纳入医疗机构年度考核和信用评价，落实联合惩戒。查实的违规线索，按规定移交纪检监察、公安等部门处理，形成“不敢违、不能违、不想违”的监管闭环。（李一琦 谈秀英）