吉安“按病种付费”改革让三方共赢 住院费用六项核心指标全线下降

来源：井冈山报

“医保要年年交，宁可用不上，也不能躺在病床上才后悔。”这是吉安京东快递小哥郭世通的真切体会。去年10月，他因肾结石、输尿管结石入院手术，总费用1.6万元，医保报销后仅自付4000余元。

“因为医院有了日间化疗，妻子当天做完就能回家，不耽误家里事，费用也省了不少。”今年5月初，安福县黄先生的妻子在市中心人民医院南院区接受化疗，简便的流程、实惠的花费，让他由衷感慨：“省时、省心、又省钱。”

郭世通和黄先生一家的切身感受，正是我市医保支付方式改革成效的生动缩影。近年来，市医保局以按病种付费（DIP）改革为抓手，强化多部门协同联动、赋能医疗机构提质发展，有力提升了基金使用效益与医疗服务质量，逐步走出一条“基金安全有保障、医疗机构得发展、人民群众减负担”的三方共赢改革路径。

筑牢体系防线，维护医保基金安全可持续

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全是医保工作的首要政治任务。此前，我市医疗费用连年上涨，基金运行承压，部分医疗机构管理粗放、成本意识薄弱，基金运行面临多重风险挑战。如何破局？市医保局锚定基金安全核心目标，确立“重构运营体系、创新成本控制模式”的改革路径，以按病种付费改革撬动医保领域系统性变革。

“在市委、市政府的坚强领导下，市医保局持续深化医疗保障领域改革，一体推进按病种付费、医共体打包付费、基金监管、医疗服务项目价格管理、集中带量采购、药品耗材统一采购等重点工作，持续赋能‘三医’协同发展和治理。”市医保局相关负责人表示。

改革推进过程中，市医保局坚持一体部署、系统推进，通过“开门办医保，找问题优服务”等活动，收集并落实解决群众意见建议260余条；加强与财政、卫健、市监等部门常态化会商，督促各地配套出台医疗资源下沉、双向转诊、绩效评价等配套举措，凝聚全域改革合力。同时，构建覆盖基金筹集、拨付支付、全程监管的全链条总额预算与清算管理体系，依托医保大数据分析，建立基金运行常态化监测预警机制，实现全程精准控费。

去年，我市职工医保和居民医保实现双结余。其中，职工医保可支付月数位居全省第一，基金抗风险能力显著增强，真正实现了基金运行稳健、安全、可持续。

改革精准赋能，激发医疗机构发展内生动力

按病种付费改革是推动医疗机构高质量发展的核心引擎。市医保局构建以按病种付费为主，中医按疗效价值付费、日间医疗付费、按床日付费等为辅的多元复合支付方式，配套建立意见收集反馈、协商谈判等五大运行机制，连续3年动态优化调整病种目录，让改革规则更贴合临床诊疗实际。同时，通过价格治理、集中采购双向发力，推动医疗机构精细化成本管控，去年落地20类立项指南，为医疗机构赋能1.17亿元。

改革成效，最直观体现在临床一线。“自实施DIP付费改革以来，医院管理更加精细，医疗服务质效持续提升。”市中心人民医院泌尿外科医生罗凌坚深有感触。改革后，该科室三四级“国考”手术量大幅提升，目前占比达74%，平均住院日下降16%，耗材、药品不合理支出持续下降。

县域层面改革成效同样凸显。遂川县总医院相关负责人介绍，近年来，遂川县紧密型县域医共体主动对接医保支付方式改革要求，统筹推进优质医疗资源下沉、基层服务优化、药耗规范管控、考核监管提质，持续规范诊疗行为、严控医疗成本、盘活医保基金。去年，该县异地就医医保基金支出同比下降超3000万元，实现基金稳健运行、群众就医减负、医院效能提升等多重效益。

去年，全市12个医共体中，职工、居民医保各10个实现结余；全市308家DIP付费医疗机构中，206家实现结余留用，清算平均拨付率位列全省第一，充分调动了医疗机构主动控费、提质增效的积极性。越来越多的医疗机构实现从“要我控费”向“我要控费”的转变，主动优化内部管理、精简服务流程、提升诊疗质量，迈入高质量良性发展轨道。

红利持续释放，切实减轻群众就医负担

改革的落脚点，是让群众享受到真正的实惠。我市创新构建“基金监管+支付改革+价格治理+集采降价”组合施策体系，持续释放多重改革红利，有效降低群众就医成本、提升就医获得感。通过深化药品、医用耗材集中带量采购，推动药耗价格回归合理水平。截至去年底，全市累计落地执行1417种药品、113类医用耗材集采，结算药耗货款27.41亿元。以白内障治疗所需的人工晶体为例，集采前单价3000至5000元，集采后单价降至600至1000元。自开展人工晶体集采以来，全市累计集采人工晶体3万余枚，仅此一项就为患者减负6000余万元。

与此同时，我市深入推进集采“三进”行动，将集采平价药、平价耗材全面覆盖基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店。目前，全市3700多家医药机构参与集采“三进”行动，群众在家门口即可购买集采平价药品。

医保支付方式改革的深入推进，也有效带动了全市诊疗能力提档升级。机器人辅助手术、心腔内超声指导下房颤射频消融术等高难度手术相继落地，呼吸、重症、肿瘤、骨科、泌尿外科等重点学科快速发展，区域整体诊疗水平显著提升，有效减少群众异地就医需求，既免去群众外出就医奔波之苦，也进一步压降整体就医支出。监测数据显示，市内住院人次、住院费用、统筹支出、门诊统筹支出及异地就医住院费用、统筹支出六项核心指标同比全线下降，成功扭转医疗费用连年上涨的态势。（全媒体记者 任洪广）