江西破获一起典型的团伙倒卖医保“回流药”案件，22人被移送审查起诉

来源：江西医疗保障

近年来，医保药品“回流药”骗保案件频发，犯罪分子依托团伙协作、伪造凭证、跨区域流通等手段骗取医保基金，形成隐蔽化、规模化的黑色产业链，严重侵蚀医保基金安全。江西省医保局以医保反欺诈大数据应用监管、智能监管改革2项国家试点为抓手，聚焦“回流药”监管痛点，创新构建团伙性欺诈骗保行为时空分析模型，成功破获一起典型的团伙倒卖医保“回流药”案件。

针对“回流药”倒卖团伙分工明确、行为异常聚集、涉案范围广的特征，江西运用知识图谱构建、时空聚类分析、多维群体关联分析等方式，构建团伙性欺诈骗保行为时空分析模型，精准锁定骗保线索。

模型应用后，快速发现江西某地市异常线索：28名在门诊报销的参保人，2022年1月至2024年6月就医行为与结算数据多维度异常。该群体就医高度集中于当地6家定点医疗机构；就诊频次畸高，月人均门诊结算21.46次，涉案医疗费用733.14万元，其中药品费用占比88.90%，涉及反复使用结算的31种药品，10种属于易倒卖回流医保药品，存在超量开药、药品与病情不符等典型问题。线索锁定后，江西启动多部门协同核查机制。当地医保部门第一时间调取就诊记录与结算数据开展现场核查，函告市场监管、卫生健康等部门核实情况，并将线索移送公安机关。该案涉案人员22人，涉及医保基金451.53万元，非法倒卖药品价值135.24万元。目前该案已取得阶段性处置成果：22名涉案人员移送检察机关审查起诉，4人已被提起公诉；追回违法违规医保基金193.1万元；对6家涉案医药机构行政处罚70万元，解除1家机构医保服务协议，严肃处理39名违规医生。

下一步，江西省医保局将坚持问题导向和目标导向，全面深化大数据模型应用，持续探索人工智能等新技术赋能医保智能监管向纵深推进，以精准靶向监管筑牢基金安全防线，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。