江西出台医保监管“宽严清单”：首违立改不罚 拒不整改重罚

赣法云·新法治报讯 （记者方维芳）4月10日，记者从江西省医疗保障局获悉，为加强医疗保障基金使用监督管理，规范医保基金使用行为，我省印发了《江西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（以下简称《裁量基准适用办法》），细化了医保违法违规行为的处罚标准，明确了“免罚”“轻罚”“重罚”的具体情形，让执法既有力度更有温度。

初次违法及时改正可免罚

《裁量基准适用办法》充分体现了“教育与处罚相结合、过罚相当”的原则，对初次违法、危害后果轻微且及时改正的行为，明确可不予行政处罚。

初次违法且危害后果轻微并及时改正的或违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。初次违法是指定点医疗机构的科室、定点零售药店、个人两年内在本统筹地区第一次实施该类违法情形。

在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用违法违规行为，主动退回医疗保障基金损失，未造成不良社会影响的，可以对自查自纠涉及的金额不予行政处罚。

对拒不整改等行为从重处理

《裁量基准适用办法》设置了明确的“高压线”，依法对性质恶劣、拒不改正、屡查屡犯、对抗执法等违法违规行为，从重处理。

定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，造成医保基金损失占接受检查同时间段医保基金系统发生额1.5%以上，可处造成损失金额1.5倍以上2倍以下的罚款。拒不改正的，还将暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。

定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条规定，且拒不改正的，可处4万元以上5万元以下的罚款。

定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，骗取医保基金占接受检查同时间段医保基金系统发生额1.5%以上的，处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款，并由医疗保障经办机构解除服务协议。

对于既不符合免罚条件、也不构成从重情节的一般违规行为，《裁量基准适用办法》也设定了合理的中间档处罚。