丰城公开征集整治医保基金使用监督管理不力突出问题线索

来源：丰城发布

关于公开征集整治医保基金使用监督管理不力突出问题线索的通告

为深入整治医保基金使用监督管理不力突出问题，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，现面向社会公开征集相关问题线索。

一、征集范围

（一）医保部门履职不力问题

1.基金审核不全面、违规办理医保待遇。对医疗费用、智能监管疑点、手工（零星）报销等审核不严、核查不实，应移交线索未及时移交。在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的参保群众故意拖延、推诿刁难。

2.违规支付医保费用。在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严，将不属于医保基金支付范围的医药费用（如应由第三方负担的医疗费、工伤、个人负担费用），违规从医保基金中支付；向非定点医药机构或已被暂停协议的医药机构支付医保费用。

3.违规拖欠定点医药机构费用。无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保费用；违反医保服务协议约定，长期占用定点医药机构医保费用，影响其正常运营。

4.违规审批设立定点医药机构。定点医药机构准入审核不严，将不符合医保定点条件的纳入定点范围；利用医药机构定点资格准入的职权，吃拿卡要、以权谋私。

（二）地方政府及其他部门履职问题

1.地方挤占、挪用医保基金。地方政府或相关部门违反规定，将医保基金挪用于平衡财政预算、办公经费等非医保用途；党员干部、公职人员贪污挪用医保基金。

2.财政供养单位医保费缴纳不到位。财政供养单位职工医保费应缴未缴、缴纳不到位，未按要求完成医保基金征缴相关工作，导致职工待遇享受受影响。

3.行政监管不力。对线索不受理、不核查、敷衍了事；通风报信、包庇纵容；案件处理避重就轻。

（三）第三方经办机构违法违规问题

第三方商业承保公司等经办机构在医保经办、基金结算、待遇审核、大病保险承办等工作中，存在违法违规、弄虚作假、损害基金安全行为；泄露参保人员个人信息，或利用经办资源非法牟利。

二、征集时间

自通告发布之日起至2026年4月30日止。

三、线索征集方式

1.电话举报：15079585175

2.邮箱举报：639245946@qq.com

3.现场举报：宜春市宜阳大厦中座207室

四、线索征集要求

1.提供线索时，应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，并附相关证据资料。对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

2.提供的线索应避免以下行为：重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

3.鼓励使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的文字材料、图片、录音或视频等，积极配合调查核实。对实名举报人的信息将严格保密。对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

宜春市医疗保障局

2026年3月16日

来源：宜春市医疗保障局、丰城市医疗保障局