上饶市医保“快清算”背后，老百姓究竟得到了哪些实惠

来源：江西医疗保障

医保基金结算，过去常常是医院“等米下锅”的焦虑，也是群众担心医院“不敢收治大病”的隐忧。但在刚刚到来的2026年，上饶市医保局用一种“快”节奏，彻底改变了这一局面。

3月12日，上饶市全面完成2025年度医保基金全程线上清算工作。这不仅是一串数字的核对，更是一场通过“快清算”倒逼“优服务”的深刻变革。今天，我们就带您看看这张“成绩单”背后，上饶老百姓究竟得到了哪些实惠。

一张“作战图”：23个节点环环相扣，跑出清算加速度

为什么上饶能提前完成？答案藏在一张严密的“工作任务方案”里。

早在清算工作启动之初，上饶市医保局便排兵布阵，制定了一张详细的“作战图”。从2025年的月预结算到按季度预清算、到基金分配、特例单议评审、核心指标确定、年度考核，再到最后的核对拨付——全部拆解为23个具体任务节点。每一个节点，责任到人；每一项任务，完成时限一目了然。

建立“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、业务科室抓落实”的工作机制，成立专项工作领导小组，印发清算工作通知，建立周调度、月总结推进机制，倒排工期、压茬推进各项工作。为了让数据“开口说话”，他们依托医保信息平台，将复杂的清算数据简化为一张张清晰的表格。同时，由DRG专班牵头，通过“以会代训”的方式，带领各县区业务骨干逐条解读数据逻辑。

这种“全市统一布局、各县上下联动”的高效机制，让原本耗时数月的清算工作大幅提速，最终全面完成线上清算工作，清算基金4.39亿元，涉及1194家定点药店和2116家定点医疗机构。

这笔“及时雨”般的资金，直接缓解了医疗机构的运行压力，而医院资金链的畅通，最终受益的，是每一位看病的群众。

一项“硬机制”：901例特例单议，让医院敢收疑难重症

在医保支付方式改革中，如何避免医院因“怕超支”而不敢收治复杂病人？上饶用一套“特例单议”机制，给出了暖心答案。

在清算过程中，上饶市各县区组织开展了一场特殊的评审工作。对于那些病情复杂、花费较高的疑难重症病例，医保不再“一刀切”，而是通过专家评议，给予额外补偿。

2025年，除按月系统特例单议退出机制外，另行建立年终特例单议退出机制。全市年终特例单议评审共计通过901例特例病例，额外补充支付医保基金849.75万元。

这意味着什么？意味着一位需要长期住院的危重病人，或者一台费用高昂的复杂手术，不会再成为医院财务上的“包袱”。这一机制，让医疗机构的合理诊疗得到了有效补偿，真正破解了疑难重症患者收治难题——让医院敢收治、愿收治、能收治，守护好了群众生命健康的最后一道底线。

一份“中医情”：15家医院获加成，中医药发展有了新动力

上饶是中医药大市，为了让传统医学在现代医保体系中焕发活力，此次清算还特别将“中治率”激励与质量保证金挂钩。

简单来说，就是看一家医院在看病时，使用中医药治疗的比例高不高。如果“中治率”达标，医院就能获得额外的激励。

在此次清算中，全市共有16家中医医疗机构纳入付费范围，其中15家获得了“中治率”系数加成，累计倾斜基金304.8万元。这笔资金直接与医院的质量保证金挂钩，既是对中医传承的鼓励，也是引导医疗机构更多使用“简、便、验、廉”的中医药服务，让群众在看病时有了更多选择。

从23个节点的精准管控，到901例特例单议的温情补偿，再到15家中医机构的真金白银倾斜——上饶市全面完成2025年度医保基金线上清算，绝不仅仅是一场财务上的“年终盘点”。

它是一次对医疗行为的正向激励，是一次对群众健康的坚定守护。通过“快清算”赋能“优服务”，上饶医保正在用实际行动告诉每一位市民：你的“看病钱”“救命钱”，不仅管得严、算得快，更用得好、花得值。