新余公开征集医保基金欺诈骗保线索 举报有奖最高20万

为进一步深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，切实维护医保基金安全和人民群众合法利益，筑牢医保基金安全防线，依法依规严厉打击欺诈骗保行为。新余市医疗保障局现面向社会公开征集医保基金管理突出问题专项整治的相关问题线索，有关事项通告如下：

线索征集范围

（一）过度检查检验

1.与患者主诉和症状无关，缺乏明确临床指征而开展的检查检验项目，检查检验结果对诊疗决策无实际性影响的情形；

2.相同检查检验在短期内重复进行而无病情变化依据的情形；

3.检查检验范围和频率超出疾病诊疗实际需要的；

4.不采用简单检查即可满足诊疗需要的，反而采用复杂且昂贵检查方法的情形。

（二）超量开药乱象

1.远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的异常处方情形；

2.违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的异常购药情形；

3.涉嫌接受职业骗保人提供的“处方提成”，明知药品将流入非法渠道仍违规开具超量处方；

4.与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药的人员线索；

5.其他违规超量开药骗取医保基金支出的行为。

（三）虚假诊疗

1.为未住院者编造住院记录，或为未实施的诊疗项目开具虚假医嘱、处方、检查报告等行为；

2.将未实际提供的检查、检验、治疗、理疗等项目纳入医保结算范围的行为。

（四）违规收费

1.重复收费：对同一诊疗项目在已收取费用的基础上，再次收取其内涵或步骤中已包含的项目费用；或实际未提供服务却多次收费的行为；

2.‌超标准收费‌：公立医疗机构收费高于政府核定价格，或非公立机构收费高于医保协议约定价格的行为；

3.‌分解项目收费‌：将一个完整医疗服务项目拆分为多个子项目分别收费，或将项目内的步骤单独计费的行为；

4.‌自立项目收费‌：非营利性医疗机构自行设立医保目录外的收费项目并纳入医保结算的行为‌‌；

5.‌虚增费用‌：病历记录或医嘱显示的收费项目与实际提供的服务不符，如虚构检查、耗材使用等行为‌‌；

6.‌串换收费‌：将医保不予支付的项目替换为可报销项目进行结算，或将低标准项目套入高标准项目收费的行为。

‌‌（五）倒卖医保回流药

1.伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品；

2.药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录、药贩子、卡贩子欺诈骗保；

3.其他通过倒卖药品等方式骗取医保基金支出的行为。

（六）精神疾病类定点医疗机构违法违规行为

1.违规招揽与收治患者类

（1）以“免费住院”“减免费用”为饵诱导住院：以“免费治疗”“免费吃住”“零自付”或减免个人负担费用为诱饵，诱导不符合住院标准的患者入院。

（2）通过“介绍人”拉拢病人：雇佣村干部、福利院工作人员、社会闲散人员或内部职工，以支付介绍费、回扣等方式招揽患者。

（3）收治非精神障碍患者：将没有精神疾病的人，通过伪造症状（如编造酗酒、冲动史）办理住院。

2.虚假诊疗与骗保套保类

（1）虚构检查治疗项目：未提供心理治疗、脑电治疗、针灸理疗等治疗项目，却收取相关费用；或者伪造化验单、B超报告等。

（2）伪造病历文书：编造入院记录、病程记录、出院小结，或让患者家属在空白文书上签字，使虚假住院“合法化”。

（3）虚报住院天数与药品用量：通过“挂床住院”（人不在医院仍计费）、多计住院天数、虚报药品用量等方式套取医保基金。

3.违规结算与住院管理类

（1）临床治愈或病情稳定后仍滞留住院／空挂床位：患者病情已稳定或达到临床治愈标准或无需继续住院治疗（如仅需口服药物维持），医院仍不让其出院，继续按住院计费，甚至安排患者从事护工、安保等工作并领取薪酬。

（2）戒酒患者管理混乱：将单纯的酒精依赖或仅需社会功能康复的患者，通过夸大冲动危险行为，当作重性精神障碍患者收治住院。

4.其他涉及医保基金的违法违规行为为掩盖骗保事实，故意销毁或隐匿财务账簿、原始凭证、电子数据、影像记录等。

（七）涉及医保部门工作人员的违法违规行为

“内外勾结”贪占医保基金的违法违规行为，利用医保费用结算、医保定点资格准入、协议签订、资金拨付等谋取私利的违法违规行为，违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠定点医药机构费用等违法违规行为。

（八）其他违法违规行为。

举报奖励

对查证属实的举报线索，根据《新余市医疗保障局 新余市财政局关于印发〈新余市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》（余医保字〔2023〕43 号）文件精神，按查实欺诈骗保金额的一定比例进行奖励，举报人对欺诈骗保行为的举报查证属实的，对符合奖励条件的举报人按照案值金额采取超额累进的计算方式给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

征集方式与时间

1.征集方式：举报人可通过现场、电话（0790-6456636/6456622 工作日9:00—12:00，14:00—18:00）、信函（新余市仰天岗大道623号新余市医疗保障局7楼7006室专项整治办）等多种渠道进行举报。举报人既可实名举报，也可匿名举报。

2.征集时间：即日起至2026年12月31日止。

注意事项

举报人应遵守国家法律法规，反映问题线索要客观真实，不得捏造、歪曲事实。反映问题须本着实事求是的原则提供线索，包括违法违规行为发生的时间、地点、涉及单位或人员、具体经过、相关证据材料等。新余市医疗保障局将依法保护举报人合法权益，对举报人信息严格保密，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理。

感谢您对医保基金管理突出问题整治工作的大力支持！

新余市医疗保障局

2026年3月11日

来源：新余市融媒体中心综合新余市医疗保障局