九江濂溪区一参保人员骗取医保基金八千余元 被立案侦查

濂溪区医疗保障局关于1起参保人员意外伤害欺诈骗保典型案例的通报

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全是全社会共同责任。2026年1月，濂溪区医疗保障局在开展意外伤害医疗费用问题核查中，通过大数据比对、部门联动核查、实地走访调查等方式，严肃查处1起参保人员隐瞒事实、虚构意外伤害原因骗取医保基金的典型案件。为强化警示教育，严明基金监管纪律，现将有关情况通报如下：

经查实，濂溪区新港镇洪垅埂村参保人员张某于2024年7月驾驶轻便二轮摩托车在共青城市高尔夫大道与骑行二轮自行车的钱某发生交通事故，经交警部门认定，钱某与张某负同等责任，后经法院判决，张某负70%责任，医保只承担可报部分医疗费用的70%。张某在医院接受治疗期间，故意隐瞒交通事故及第三方责任事实，向医院谎称系“自己骑车摔倒”，并签署无第三方责任承诺，违规通过医保联网即时结算，骗取医保基金统筹支付8153.81元。2026年1月，濂溪区医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》《江西省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》《江西省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例划分标准（试行）》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，责令张某全额退回骗取的医保基金8153.81元，问题线索已移送公安机关立案侦查。

上述案例为参保人员故意隐瞒意外伤害真实原因、虚构“无第三方责任”事实骗取医保基金的典型欺诈骗保行为，严重违反医保法律法规，损害基金安全和社会公平。广大参保人员务必引以为戒，深刻认识欺诈骗保的法律后果。各定点医疗机构要严格执行意外伤害医疗费用审核制度，规范外伤备案、承诺书签署、病历记录流程，对有第三方责任、工伤等情形的，坚决不予医保结算。各乡镇街道、村社区要广泛宣传医保法律法规和欺诈骗保典型案例，引导参保人员如实申报意外伤害情况，自觉抵制并主动举报欺诈骗保行为。濂溪区医疗保障局将持续保持打击欺诈骗保高压态势，对各类骗保行为“零容忍”，发现一起、查处一起、通报一起，坚决守护好人民群众的“救命钱”。

濂溪区医疗保障局

2026年3月8日