江西全面实现10种慢特病实现跨省直接结算

开通“医保钱包”，实现职工医保个人账户可用于共济支付省内外8类亲属的就医购药、居民医保费；全省有2938家定点医疗机构和159个定点零售药店为慢特病患者提供服务；全面实现了恶性肿瘤等10种慢特病跨省直接结算，缓解了困难、年老、重症等慢特病患者的先行垫付问题……12月30日，记者从江西省医保强化门诊慢特病保障政策新闻发布会上获悉，近年来，江西省医保局聚焦慢特病患者医保关切，不断完善医保制度功能，持续优化医保管理服务，更好保障慢特病患者医疗权益，推动慢性病管理从“保疾病”向“保健康”拓展。

全省共济基金支付超9000万人次

一直以来，我省坚持应保尽保、保障基本，完善公平适度的待遇保障机制，逐步缩小慢特病患者在制度间、区域间、群体间的待遇差距，增强基础性、兜底性制度保障。我省建立门诊共济保障机制，实施城乡居民普通门诊统筹，慢特病参保居民在基层定点医疗机构或县中医院接受门诊治疗，可按规定享受50%左右的统筹报销。2023年，我省进一步建立职工门诊共济保障机制，将慢特病参保职工的普通门诊费用纳入统筹报销，报销比例为60%左右，并向退休患者予以5个点的倾斜。2025年，开通“医保钱包”，实现职工医保个人账户可用于共济支付省内外8类亲属的就医购药、居民医保费。门诊共济保障机制实施3年以来，全省共济基金支付超9000万人次、70多亿元。

我省完善门诊慢特病制度，制定出台了全省首个门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法，进一步提升慢特病患者门诊保障水平，并统一病种目录，建立了“35种基本病种+32种拓展病种”病种库，尽可能将更多常见多发甚至部分罕见的疾病纳入保障范围，按照“应认尽认、应享尽享”的原则，全省统一认定标准，让职工和居民同等享有门诊慢特病保障，有力解决了我省门诊慢特病建制以来管理不统一、病种不均衡、认定不规范的问题。政策实施后，2024年，全省门诊慢特病就诊人次达3300万人次，同比增长28%；门诊慢特病医保支付116.2亿元，同比增长21.27%。

对慢特病患者因住院产生的费用，我省持续发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能。因突发疾病产生的费用，达到起付线后，可纳入基本医保“第一道线”报销，2024年居民报销比例达到71.29%，略高于全国平均水平；2024年职工报销比例达到84.4%，与全国平均水平基本持平，年度最高支付限额达到10万元；因大病产生的大额费用，可按规定进入大病保险“第二道线”报销，年度最高支付限额不低于25万元；针对民政、农业农村等部门认定的困难患者因重特大疾病产生的高额费用，还可按规定享受到医疗救助“第三道线”报销，年度最高支付限额不低于2万元。考虑到医保按规定报销政策范围内的费用，鼓励各地发展不限既往病史、保费人均百元、报销达到百万的普惠型商业健康保险“惠民保”，为慢特病患者医保报销后的个人负担部分予以“第四道线”报销，全省“惠民保”累计为投保患者减负超5亿元。

2938家医疗机构和159个零售药店

纳入门诊慢特病定点管理范围

我省严格实施2024版国家医保药品目录，目前目录里有3159个药品，基本满足慢特病患者日常用药需求；逐步将更多临床价值高、经济性评价优良的诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，不另设门诊慢特病小目录。优化国谈药“双通道”管理，动态更新调整目录，按A、B、C分类管理，强化定点医疗机构、责任医师、零售药店“三定管理”，推动国谈药在我省落地。截至今年11月，谈判药品总费用40.08亿元，医保报销27.37亿元，惠及440.35万人，平均报销比例74.69%。

同时，我省及时将省内符合条件的医药机构纳入医保定点管理，在保障用药安全的情况下，适时将一级及以下定点医疗机构、零售药店纳入门诊慢特病定点管理范围，同时推广医保电子处方应用，要求所有门诊慢特病定点医药机构必须接入并应用医保电子处方中心，实现外配处方的全流程电子流转。目前全省有2938家定点医疗机构和159个定点零售药店为慢特病患者提供服务。

我省实施支付方式改革，在住院方面已形成按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主、按床日和按项目付费为补充的多元复合医保支付方式，在门诊方面建立医共体按人头总额打包支付、日间医疗按病种付费等支付方式。通过支付方式改革，促使医疗机构从被动“保治疗”转向主动“保健康”，实现医保基金有效使用、医院规范诊疗行为和患者费用负担减轻。同时积极支持医疗机构自主申报特例单议，打消医院和医生因收治病情复杂、费用较高的慢特病患者而担心费用超支的顾虑。2024年共审核通过特例单议14.57万份，拨付医保基金近20亿元。

慢特病患者在“家门口”享受医保服务

我省构建全省统一的医保信息平台，持续推进医保公共服务标准化规范化信息化建设，实现医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算，为慢特病患者提供更加便捷高效的医保服务。

我省打通省内就医无异地，慢特病患者可在全省任一定点医药机构享受医保直接结算，不降低医保报销待遇，全面实现了恶性肿瘤等10种慢特病跨省直接结算，缓解了困难、年老、重症等慢特病患者的先行垫付问题。

我省简化资格认定流程，鼓励各地将门诊慢特病资格认定窗口前移，认定权限由各级医保经办机构延伸到二级及以上定点医疗机构，不断压缩认定时限，创新服务载体和方式，今年积极建成全省统一的门诊慢特病网上认定平台，将于2026年1月上线运行。同时精简转移接续手续，慢特病患者在省内医保关系正常转移接续时，只要转入地和转出地有相同病种的，该病种资格继续保留，无需重新认定，确保待遇不中断、有序衔接。

此外，我省推进经办服务下沉，按照“1+3+5”思路，搭建医保经办服务大厅一个主阵地，铺开“政务服务站点、两定医药机构、金融机构网点”三条延伸线，构建省市县乡村五级医保经办管理服务体系。全省125个县级以上医保经办服务大厅、所有乡镇（街道）政务服务中心和村（社区）便民服务站均可提供医保服务，方便慢特病患者在“家门口”享受医保服务。

医保基金是包括慢特病患者在内的参保群众的“看病钱”“救命钱”，我省始终保持打击欺诈骗保的高压态势，积极搭建智能审核平台，推进医保反欺诈大数据应用监管，部署应用门诊慢特病异常大数据模型，建立健全省市县三级门诊慢特病监测预警机制，鼓励各地引入第三方力量加强对过度诊疗、违规诊疗等医疗服务行为的监管，同时加强对虚假慢特病患者资格的审核，减少不合理费用的发生，让医保真正惠及广大有需要的慢特病患者。

洪观新闻·南昌晚报记者 李海燕