幼儿颅缝手术遭拒赔 人保人寿吉安市分公司被指未尽告知义务

江南都市报讯 全媒体记者陈阳、实习生吴朝勇报道：吉安读者肖女士日前向本报江南微帮办栏目反映，2023年7月她为未满1岁的女儿购买了一份重疾险，不料2024年12月女儿在医院进行颅缝手术后遭遇理赔难。肖女士质疑，中国人民人寿保险股份有限公司吉安市分公司(以下简称人保人寿吉安市分公司)在保险销售过程中，并未清晰告知颅缝早闭属于免赔条款中的“先天性疾病”，未尽到告知义务。

颅缝再造术后遭遇理赔难

2022年11月下旬，吉安市吉安县居民肖女士顺利产下一名女婴。

2023年7月，经人介绍，肖女士在人保人寿吉安市分公司为不满1岁的女儿肖蕊(化名)购买了一份“少儿无忧至尊重大疾病保险”，保期19年，保额30万元。

肖女士说，这份保险每年要交3000多元，对生活在小县城的人来说是一笔不小的开支。考虑到这是给女儿的一份健康保障，她和家人都非常支持。

然而，2024年下半年，肖蕊出现异常状况，经诊断为颅缝早闭。2024年12月，肖蕊在上海交通大学医学院附属新华医院进行了颅缝再造手术，共花费12万余元。

女儿术后在慢慢康复，肖女士想到购买了重疾险，便向人保人寿吉安市分公司申请理赔，不料对方以“孩子情况属免赔条款中的‘先天性疾病’”为由拒绝，还建议如有异议可通过诉讼解决。

“保险公司从销售保险时的热情万分，到冷冰冰建议诉讼解决，让我感到非常气愤。”肖女士说，保险公司前后态度的转变令人咋舌。

是否尽到告知义务存疑

在肖女士看来，女儿是在重疾险投保1年多以后出险的，而且做的是颅缝再造手术，如果这都不能列入重疾险保障的疾病，那买这份保险的意义何在？

肖女士翻出这份厚达183页、共计19万字的保单，发现“免责条款”包括“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常不在理赔范围内”，但保单中的重大疾病列表明确“颅脑手术”可获最高30万元理赔。

人保人寿吉安市分公司理赔部相关负责人蒋女士表示，颅缝早闭属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中定义的“先天性疾病”，因此按照保险合同责任免除条款，保险公司不承担此次保险责任。

“在整个保险销售过程中，他们没有说明颅缝早闭属于先天性疾病不能理赔。”肖女士认为，自己的保险知识有限，保险公司未尽到告知义务，如今又依据自身有利地位不予理赔，只会让更多的人对保险产生误解。

至于销售这份保险时，是否告知了肖女士“颅缝早闭属于先天性疾病不能理赔”一事，蒋女士未作回应。

既不理赔又不让退保费

肖女士说，她在人保人寿吉安市分公司为2个孩子都买了保险，累计花费3万余元。如今，女儿肖蕊进行颅缝再造手术花费12万余元，康复治疗也是一笔不小的开支。

既然保险公司不予理赔，而女儿治疗又需用钱，肖女士向保险公司提出能否将之前缴纳的保费退还，也遭到人保人寿吉安市分公司拒绝。

“他们说按所缴费用退还是不可能的，因为这份保险的现金价值减少了。”肖女士欲哭无泪，真不知道该如何是好。

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