萍乡公布3起典型案例！江西康明大药房开具虚假处方骗取医保基金

近年以来，我市各级医保部门始终坚持把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，持续开展打击欺诈骗保行动，严厉查处了一批典型案件，为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的社会氛围，现将典型案例通报如下：

一、

江西康明大药房连锁有限公司中环西路某门店骗取医保基金案

2025年6月，根据问题线索调查发现，2025年1月以来江西康明大药房连锁有限公司中环西路某门店职工与中介人建立微信群，中介人通过微信群发送不同参保人的身份证号码、电话号码、医保电子凭证截图等资料给药店职工，药店职工凭借上述资料通过互联网医院开具虚假处方售卖安宫牛黄丸等药品，套取医保基金个人账户资金。

目前，江西康明大药房连锁有限公司中环西路某门店医保定点服务协议已解除。

二、

安源区楚萍西路某中医诊所违法违规使用医保基金案

2025年4月，通过疑点数据核查发现安源区楚萍西路某中医诊所涉嫌存在违法违规使用医保基金问题。一是涉嫌过度诊疗，给无适应症的患者开具微波治疗，造成医保基金损失11970元。二是涉嫌超标准收费，多收取中医定向透药治疗费用，造成医保基金损失7120元。三是涉嫌串换诊疗项目，将颈椎病、关节病推拿治疗串换为运动疗法收费，造成医保基金损失880元。四是超量开药，一个月内多次连续开具中药饮片，且在前次中药饮片未服用完又开具另一副中药饮片，且部分处方用量超7天，造成医保基金损失5416.98元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，处理结果如下：

1.约谈该医院负责人并责令限期改正；

2.责令该医院退回违法违规使用的医保基金25386.98元；

3.处行政罚款25386.98元。

目前，违法违规使用的医保基金已全部追回，罚款已全部上缴。

三、

高洲乡某村卫生室违法违规使用医保基金案

2025年5月，在专项检查中发现高洲乡某村卫生室涉嫌违法违规使用医保基金问题。一是涉嫌篡改票据。该卫生室联合药品经销商篡改购药票据，将阿莫西林胶囊0.25g*48s（阿莫仙）进药价16.21元每盒篡改成进价30元每盒销售，造成医保基金损失2206.4元；二是涉嫌串换项目，将自费药品串换成可报药品进行医保结算，造成医保基金损失785元；三是涉嫌存在药品未按零差价销售，造成医保基金损失3760元。

依据《萍乡市定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十九条，处理结果如下：

1.约谈该医院负责人并责令限期改正；

2.责令该医院退回违法违规使用的医保基金6751.4元；

3.责令支付违约金5982.8元；

4.中止医保协议6个月。

目前，违法违规使用的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

来源：萍乡市医疗保障局