铅山县公开征集医保基金管理突出问题线索

铅山县医疗保障局关于公开征集

医保基金管理突出问题线索的

公告

为严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护广大参保群众的切身利益和医保基金安全，现面向全社会公开征集医保行政部门、经办机构工作人员以及党员干部公职人员违法违规违纪使用医保基金问题线索，现将有关事项公告如下：

一、线索征集内容

涉及医保行政部门工作人员的违法违规行为：

1、履行行政监管责任不到位，对重要线索无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。

2、向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容。

3、对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。

4、其他违法违规行为。

涉及医保经办机构工作人员的违法违规行为：

1、违规为尚在待遇等待期的人员办理医保待遇。

2、在办理困难群众群众医疗救助等业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

3、在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

4、履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

5、在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

6、对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构，不依法依规处理。

7、医保业务经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

8、无不当理由克扣、拖欠医药机构医保资金。

9、其他违法违规行为。

涉及医保领域党员干部、公职人员不正之风和腐败问题：

1、党员干部、公职人员在参保缴费工作中，贪占群众缴费款、违规超标准收取费用问题。

2、党员干部、公职人员贪污挪用医保基金问题。

3、党员干部、公职人员内外勾结，通过伪造处方、基因检测报告、发票单据等参与或协助欺诈骗保。

4、党员干部、公职人员利用医药机构审批、定点医药机构资格准入以及其他业务管理职权，以权谋私、收受贿赂。

5、党员干部、公职人员利用医保基金结算清算、资金拨付等职权，以拨付金额或办理时限为要挟，谋取私利、收受贿赂。

6、党员干部、公职人员在药品耗材挂网、药品耗材集中带量采购、医保目录谈判、基本药物目录制定过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂。

7、党员干部、公职人员在医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂；漠视群众利益，长期对药品耗材有中选品牌不采、采非中选品牌，且涉及“带金销售”情形。

8、党员干部、公职人员在行政执法、协议处理工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂。

9、党员干部、公职人员、医务人员收受医药生产经营销售企业“回扣”问题。

10、党员干部、公职人员利用职务优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以牟取利益。

11、党员干部、公职人员接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。

12、其他违法违规违纪行为。

二、举报须知

1、举报人可实名或匿名，采取信函、电话或者其他方式进行举报，举报时请尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，如有相关证据材料，请一并提交。对所检举、揭发、提供的线索不得虚构或夸大事实，不得故意捏造事实诬陷他人。

2、医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密。对举报线索查证属实的，将根据《江西省医疗保障局 江西省财政厅关于印发〈江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》（赣医保发〔2023〕6号）文件精神，按案值的一定比例给予一次性资金奖励，最低不少于200元，最高20万元的举报奖励金。

三、线索征集方式

可采取来电、来信、来访等方式进行举报。

征集线索电话：0793-7960109（工作日、工作时间）

0793-5133878（工作日、工作时间）

征集线索邮箱：ysybjb@163.com

来信来访地址：江西省铅山县行政服务中心（主楼）A223办公室。

四、线索征集时间

自本公告发布之日起至2025年12月31日。

铅山县医疗保障局

2025年7月31日

来源：江西铅山微讯