医保蛋糕遭啃食咋办?萍乡市湘东区这样解

医保蛋糕遭啃食咋办?萍乡市湘东区这样解

▲萍乡市湘东区医保工作人员在定点医院核查线索。摄影丨江西日报全媒体记者洪怀峰

▲萍乡市湘东区医保工作人员在定点医院核查线索。摄影丨江西日报全媒体记者洪怀峰

江西新闻客户端讯(江西日报全媒体记者洪怀峰)医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”,萍乡市湘东区通过探索医保、法院、公安等多部门联动,建立医保基金防骗保和追偿协作机制,严管、善用群众的“救命钱”。

监管存难,“民生奶酪”遭啃食

近日,湘东区医保局医疗保险基金管理服务中心工作人员,在例行核查医保报销病例中,发现一起交通事故中的涉事者贺某,外伤报销有骗保嫌疑。

“我们调查中发现,贺某在湘东区人民医院住院看病,其间接受了脑外创伤、冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗。”湘东区医疗保险基金管理服务中心主任李祝萍向记者介绍,贺某通过医保报销了1.7万余元,其实有2100余元不属于医保报销范围。

经湘东区医保工作人员核查,发现贺某刻意隐瞒了事故真相。根据萍乡市公安局交警支队湘东大队给出的交通事故认定书,贺某在交通事故中属无过错方,第三方负全部责任。《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保政策规定,贺某在脑外创伤科发生的医疗费用,不属医保基金报销范围,应由第三方全额支付。事后,湘东区医保局依法依规追回了医保基金

李祝萍告诉记者,贺某骗保并非个案,近年来,骗保案件频发,一些不法分子通过冒名就医、伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务、串换药品等手段,啃食医保基金这块“民生奶酪”。出现这一现象,主要是当前医保基金监管是事后监管,缺乏对报销主体的事前、事中的闭环监管。

握指成拳,变“单打”为“共治”

“医疗保障是解决群众看病贵的重大民生工程。”李祝萍说,设立医保基金为的是让老百姓能看得起病、住得起院,使困难家庭免于因病致贫、因病返贫。因此,堵住医保基金“跑冒滴漏”,成了一道民生必答题。

经过调研,湘东区医保局发现,要形成医保基金的闭环监管链条,医保部门的行政执法必须与刑事司法、民事诉讼进行有效衔接。

“现在骗保手段越来越多样化、专业化,无论是从医保基金数据核查,还是对骗保人的追缴或者责令退赔等,都需要公安等部门的介入。”湘东区医保局党组书记、局长彭启敏告诉记者,在这种背景下,湘东区探索医保基金新的监管方式,今年8月底,湘东区下发《关于建立涉医保基金案件办理联动机制的通知》,明确规定湘东区医保局、法院、检察院、公安分局四部门联手,建立涉医保基金案件办理联动机制。

“各部门既有分工,又有协作。”彭启敏向记者介绍,医保部门负责排查涉及交通事故、医疗事故、意外伤害和工伤等第三方责任的医疗费用,并及时提供相关信息给联动部门。法院部门负责受理、审理、执行涉医保理赔类案件时,向医保部门及时反馈案情,医保部门跟进并提供相关信息作为法院审理骗保案件的依据。检察部门通过筛查分析骗保案件中的可疑数据线索,精准开展法律监督。公安部门则把发现的骗保线索或查处的涉及骗保案件,及时向医保部门通报。

据了解,通过创新改革,湘东区的医保基金监管实现了齐抓共管。截至目前,发现了17条骗保线索,追回医保基金7万余元。