赣州：民生答卷写满获得感和幸福感

来源：赣南日报

实施城乡居民门诊“五费”统筹，门诊统筹基金使用年均提高51.8%，住院人次年均下降11.58%，“两病”用药纳入医保报销率达50%以上；

在全省率先执行药品耗材零加成，执行6个批次国家和省级药品、医用耗材集采，每年减轻群众药费负担7.3亿元以上；

深化医疗服务价格改革、基金监管信用体系建设、自助开通异地就医直接结算、市级统筹改革等，“千万重钧、百亿担当”，实现近100亿医保基金的统收统支和近1000万人口医保待遇的规范统一。

分层级建立四级医保服务事项清单，各类办事材料和证明事项减少近40%，平均办结时限缩短至1.5个工作日。2021年，诊疗便利度和医患关系满意度分别达到88.4%和83.1%；

省级巾帼文明岗，市级“三八”红旗集体、文明单位、无烟单位、清洁卫生机关……

一项项创新举措，一组组振奋人心的数据，一个个大大小小的奖项，真实记录着我市广大医保干部职工真抓实干、勇于创新、全力守护人民健康的生动实践。自赣州市医疗保障局成立以来，我市认真贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和省医疗保障局“1235工程”，改体制、建机制、优服务，积极探索垂管体制下医疗保障改革的“赣州经验”，翻开了赣州奋力推进医疗保障事业高质量跨越式发展的时代篇章。

夯实基础 建设强力垂管体制

健康是人民群众享受幸福的基本前提，也是全面建设小康社会的现实根基。

2019年1月24日，赣州市医疗保障局正式挂牌成立。新的使命，新的任务。站在新的历史起点，赣州的医疗保障事业如何承载红土儿女的期待?

改革，成为两年多来赣州医疗保障事业最鲜明的底色。

在市委、市政府的坚强领导和上级医疗保障部门的指导下，新成立的赣州市医疗保障局坚持“改革立局、改革兴局、改革强局”的工作理念，将改革作为推动医疗保障事业高质量跨越式发展的关键途径，全力建设强力的垂直管理体制——

理顺市县两级医保机构权责。在市级机构“1+2”、县级机构“18+20”组织架构基础上，进一步理顺市县两级医疗保障机构管理和权责设置，将市一级的职责转为对全市医疗保障机构的统一领导和对各分局人、财、物的直接管理，强化对各项业务的指导督导和检查。县级分局的工作重心则转为落实整体工作部署和规划，强化经办服务体系建设，指导各乡镇、村服务机构，提供优质的医保公共服务。同时，通过将医保工作纳入各县（市、区）党风廉政建设、高质量发展、综合治理建设等三大考核，压实各县（市、区）在医疗保障扩面征缴和基金运行管理等方面的主体责任。

加大垂管运行财政保障力度。建立与垂管体制相配套的财务管理制度，统一全市财务工作标准，规范全市各分局财务运行。提升总体经费保障力度，各分局执行市级同类事业单位标准，由市财政预算足额保障，经费保障平均增长超过30%，干部职工感受到实实在在的实惠，改变了之前各地由于财力差距带来的经费保障不均衡、不到位的现象。

推进人才队伍建设和文化建设。聚焦赣南红色资源，以研讨促学习，以交流促转变，在全市医疗保障系统开展“党组成员带头学、分局领导交流学，支部书记跟进学、党员干部集体学、宣传宣讲深入学”的“五学”活动50余次，将老区精神、苏区作风融入党员干部的血液中，锤炼和提升党性修养。加强赣州各地医保部门党建工作及业务工作交流，开展全系统内部“七一”文艺汇演、“我为群众办实事”演讲比赛、“解放思想大学习大讨论大行动”等集中行动10余次，打造“四懂”“四能”型高素质专业化医保干部队伍，为建设革命老区高质量发展示范区发挥医保力量。

抢抓改革机遇，夯实发展基础。一系列强有力举措的推出，快速形成了全市医保“一家人、一家亲”的浓厚氛围和凝聚力，为我市全面推进医疗保障改革发展奠定了组织基础、形成了体制优势，也使我市医保制度改革走向成熟、定型，实现从“有”到“好”的转变有了根基，让人们有了更为可靠，更为清晰的医保改革预期。

全市医疗保障系统庆祝中国共产党成立100周年文艺汇演

系统推进 构筑有效运行机制

民之所系，政之所向。为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务保障，让更多百姓看得上病、看得起病、看得好病，是推进医疗保障体制改革的方向所在。

我市在建立巩固垂管体制基础上，充分发挥新体制的组织优势，系统性承接深化医疗服务价格改革、基金监管信用体系建设、市级统筹改革等9项国家和省改革试点工作任务，全市医疗保障系统围绕待遇保障、基金运行、医保支付、基金监管四大基本管理机制，打出医疗保障制度改革的组合拳，成为省内试点项目最多、试点范围最广、试点任务最成体系的医保改革试点，形成了改革项目齐头并进、改革措施相互呼应的良好态势。

健全待遇保障和落实机制，让医保制度政策更加统一。坚持“管理上移、服务下沉”的原则，统筹实施基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”，进一步强化保障功能；全面实施普通门诊、中医门诊、门诊特殊慢性病（30种）、门诊特殊检查（7种）、日间手术（25种）“五费统筹”，参保人在全市范围内享受统一的医疗待遇和同等医保服务；建立覆盖范围、筹资政策、待遇水平、基金管理、经办服务管理、信息系统“六统一”的医疗保障市级统筹制度；对接全省政策体系，全面落实缴费标准、缴费年限、费用补缴、个人账户、住院医疗待遇、大病保险待遇、个人先行自付比例“七统一”；顺利合并实施生育保险和职工基本医疗保险，“两病”用药纳入医保报销率达50%以上，基本医保待遇政策制度更加健全完善。

健全医保基金收支预结算机制，让基金运行管控更加精细。实行医保基金市级统收，建立基本医疗保险费、大病保险资金统一征缴流转渠道，统一编制全市医疗保障基金预算，建立合理分担责任，确保基金平稳过渡和稳健运行可持续。同时，按照“总额预算、首月预拨、按月清算、年终结算”原则实行医保基金市级统支，落实市级层面基金支出审核职责，统一全市基金预拨预付机制，保障“两定”医药机构的资金流转。实行垂直管理后，同步建立全市基金稽核、审核协查“延扣减”联动机制，智审疑似违规行为发生率同比下降13.37%，涉及金额同比下降68.33%，有效强化了基金运行风险管控。

改革医保支付机制，基金使用效能进一步提升。我市全面推进总额控制下按病种分值（点数法）付费为主，按人头、按次均、按床日、按项目等多元复合式医保支付机制。在全国率先开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革试点，建立“双线培训”“专家陪审”“两机联审”制度，引入“一师一员诚信考核”“患者满意度直通车”监管手段，并于今年6月启动实际付费，成为省内第一个启动实际付费的设区市，年底覆盖全市98家定点医疗机构。经测算，实际付费后，在结算次均费用保持稳定的基础上，全市高倍率病例下降3%，正常倍率病例上升1.1%，低倍率病例上升1.5%，医疗机构成本控费意识明显提升，医疗市场基金使用更加平衡，基金使用效能明显增长。

创新基金监管机制，综合监管效应进一步激发。一方面，构建“1+3”监管架构，在全省率先设立医疗保障监督执法局和医疗保障监测中心，形成了垂直管理体制下“基金监管为统领，监测、稽核、执法为支撑”的“1+3”基金运行事前事中事后全过程监督管理架构。“握指成拳”整合执法力量，统一执法尺度，近3年来，处理违法违规医药机构4221家次，追回医保基金1.69亿元、行政罚款0.27亿元。另一方面，积极探索信用监管模式，全面推行“373”精品工程，建成“4+7+X”制度体系。建立包括12个行业的23条联合奖惩措施，完成全市583家定点医疗机构、15064位医保医师信用评价。与此同时，我市还借助垂管体制，在全省率先统一规范定点医药机构管理，推出定点评估准入“八步法”“一票否决制”“全程纪检介入”等做法，定点评估年均淘汰率保持32.6%。2020年我市医保基金监管信用体系建设试点中期评估获评“优秀”等次；试点总结评估集中评审会在赣州召开，并再次获评“优秀”等次。

开展欺诈骗保稽核检查

协同延伸 优化医保服务体系

小小一粒药，却承载着老百姓追求身体健康的渴望，更承载着党和政府对民生的关切。

阿哌沙班从每片33元降到了0.97元，降幅达到了97.04%；人工关节类拟中选髋关节和膝关节产品均价分别从3.5万元和3.2万元，降至7000元和5000元……近两年来，我市全力优化完善医药服务供给体系，让老百姓不仅看得起病，也吃得起药。

在全省率先执行药品耗材零加成，落实药品耗材集中带量采购政策，我市全面执行6个批次国家和省级药品、医用耗材集采。品种达224种，其中国家组织218种，省组织6种，药品费用大幅下降，最高降幅97.64%，预计每年可减少药费支出约8.40亿元以上，其中医保基金节约支出5.6亿元，患者减少药费支出约2.8亿元。2021年1月1日我市集采冠脉支架落地，从均价1.3万元下降至700元，降幅超过90%，预计全年使用支架约10000个，节约采购资金近1.23亿元，其中患者将节约支出约0.49亿元。此外，我市主动参与广东、河南等省市组成跨省联盟，开展新冠试剂、冠脉球囊、人工晶体等医用耗材集采，预计年可节约资金4000万元。同时，凭借市级统筹制度优势，在全省率先建立全市统一的集采药品结余留用自动算法，精准设置结余留用限制条件，高效拨付全市结余留用资金4060万元，在缓解医疗机构资金运行压力的同时，也有效提升了医疗机构和医务人员参与积极性。

2021年11月24日，国家医疗保障局举办的深化医疗服务价格改革试点动员部署会在我市召开，我市列为深化医疗服务价格改革试点城市，标志着我国深化医疗服务价格改革试点工作正式拉开帷幕。我市将以诊察费、床位费管理为突破口，加强价格管理，规范医疗服务收费行为，从腾空间入手，做好医疗服务项目价格动态调整，逐步建立全市统一的医疗服务价格分类管理体系和动态调整机制，提升医院医疗服务收入占比，展现医务人员劳务和技术价值。充分发挥公立医疗机构专业优势，合理确定医疗服务价格。建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。2021年，我市诊疗便利度、基金合规和医患关系满意度达到88.4%、80%、83.1%，同比垂管前平均提高5%。

与医药服务供给体系同步提升的，还有全市的医保经办服务能力。聚焦 “管理上移、服务下沉”的目标要求，我市以优化医保公共服务为导向，积极探索建立与市级统筹相适应的市、县、乡、村“1+3+2”（县级1个经办服务大厅，乡级3个经办服务窗口，村级2支经办服务队伍）医疗保障经办服务网络，实现医保服务“县有厅、乡有岗、村有人”。加速服务力量下沉，做到民生实事“就近办”。全市20个县级医疗保障经办服务大厅和308个乡镇便民服务中心医保窗口的896名工作人员以及1万余人的村级医保工作队伍活跃在赣南的村村寨寨，成为赣南红土地上一道亮丽的风景线。

深化医保信息化、智能化建设，推进高频业务“码上办”。通过赣州市医疗保障局官网、“赣州医保”微信公众号，推送医保政策服务，实现掌上业务办理。积极对接“赣服通”和“赣州通”，陆续开通了医保高频业务17项，查询业务19项，基本涵盖医疗保障主要业务功能，实现“不见面办理”和“网上办理”。让老百姓告别来来回回、东奔西走的“跑腿垫资”。统一规范经办事项和流程，实现难题烦事“一次办”。我市全力深化医保领域“放管服”改革，全面构建“前台受理、后台经办，统一受理、属地经办、全市通办”的全市一体化经办格局，分层分级建立三级医保服务事项清单，所有经办事项实现“六统一”。同时，持续深化国家自助开通异地就医备案和跨省异地就医直接结算服务试点工作，扩大普通门诊异地就医直接结算覆盖范围，全面放开市内住院医保刷卡结算权限，实现跨市就医备案“零跑腿”、市内住院“一卡通行”。有效打通了医保服务的“最后一公里”甚至“最后一百米”。

组织召开国家药品集中采购政策解读会

人民健康是人民幸福生活的基础。传承红色基因，加大改革攻坚，展望未来，我市医疗保障事业将进一步树牢以人民为中心的发展思想，总结、巩固、拓展、深化医疗保障制度各项改革，加快完善多层次保障体系、统筹深化改革成效、健全完善基金监管长效机制、优化医保服务，让医疗保障这份民生答卷写满获得感、幸福感、安全感！